Схема лечения гастрита по международному протоколу (стандарту)

Классификация гастрита по медицинскому стандарту

Всеобщее признание получила Сиднейская классификация гастрита (1990), модифицированная в Хьюстоне (1994). Она объединяет этиологический, топографический и морфологический принципы оценки заболевания. По этиологии ХГ делят на хеликобактерный (тип В), аутоиммунный (тип А), химический, или рефлюксный, гастрит (тип С) и особые формы (лимфоцитарный, радиоцитарный, гранулематозный, эозинофильный гастрит и др.).

Всеобщее признание получила Сиднейская классификация гастрита (1990), модифицированная в Хьюстоне (1994)

Топографически различают гастрит тела желудка, антрального, фундального и/или всех отделов желудка (пангастрит). По морфологическим признакам оценивают наличие и степень воспаления, атрофии, метаплазии, обсеменение бактериями хеликобактер пилори (Helicobacter pylori, HP). Гастрит делят на эрозивный и неэрозивный. ХГ может быть поверхностным и глубоким (трансмуральным).

Кроме основных этиологических факторов в развитии и прогрессировании ХГ играют роль нарушение режима питания, грубая пища, злоупотребление специями, алкоголем, курение, систематическая травматизация слизистой оболочки желудка плохо измельченной пищей, торопливая еда и др.

Хеликобактерный ХГ в основном поражает антральный отдел желудка. HP наиболее часто выявляется на покровном эпителии под слоем слизи (поверхностный гастрит) и значительно реже при атрофическом гастрите.

Главная морфологическая особенность этого вида гастрита — наличие на слизистой оболочке НР в бициллярной форме и в виде кокков. Поражаются поверхностный эпителий, появляется лейкоцитарная инфильтрация. Важное значение  в диагностике имеет определение НР и степень обсеменения антрального отдела. Золотым стандартом диагностики считается исследование биоптатов не только из антрального отдела, но и из области тела желудка.

Аутоиммунный ХГ встречается значительно реже, чем НР-ассоциированный. Диагностируют у 16 % больных с макроцитарной гиперхромной (пернициозной) анемией. Характерной особенностью является локализация изменений в фундальном отделе желудка, в то время как антральный отдел остается непораженным.  Это приводит к резкому снижению кислотности и внутреннего фактора. Дефицит внутреннего фактора служит причиной мальабсорбции витамина В12 и развития пернициозной анемии. Развивается тяжелый атрофический гастрит с прогрессирующей потерей массы париетальных клеток.

Протекает бессистемно, пока не разовьется одно из осложнений (дефицит витамина В12 или злокачественное поражение желудка); появляется метаплазия. На конечной стадии отмечается полное метапластическое замещение слизистой оболочки. Выявляются титры антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору, ахлоргидрия.

Рефлюкс-гастрит связан с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, повреждающего его слизистую оболочку

Рефлюкс-гастрит связан с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, повреждающего его слизистую оболочку. Истинный рефлюкс-гастрит развивается у пациентов, перенесших резекцию желудка.

Синоним рефлюкс-гастрита — щелочной гастрит. Он не вполне точен, так как основную роль в повреждении слизистой оболочки желудка играют не щелочные свойства кишечного содержимого, а особенности желчных кислот. К тому же необходимым условием развития гастрита является наличие соляной кислоты.

Главная составляющая дуоденального содержимого — желчные кислоты, их соли, панкреатические ферменты и лизолецитин. Желчные кислоты вызывают повреждение защитного барьера желудочной слизи, способствуя повышению обратной диффузии ионов водорода, а при низкой желудочной секреции ферменты поджелудочной железы могут также повреждать слизистую оболочку желудка.

При ХГ, особенно прогрессирующем, часто встречается метаплазия слизистой оболочки желудка по кишечному типу. Речь идет о замещении желудочного эпителия кишечным. При атрофическом гастрите и раке желудка метаплазия наблюдается почти в 100 % случаев. В настоящее время принято выделять два типа метаплазии: полную, напоминающую тонкую кишку, и неполную (толстую). Наличие клеток Панета — наиболее важный признак полной кишечной метаплазии.

Классификация

Классификации
Общепринятой клинической классификацией является Хьюстенская модификация гастритов, 1996 г (Таблица 1) [4].
 
Таблица 1. Сиднейская система классификации хронических гастритов 

Тип гастрита	Этиологические факторы	Синонимы (прежние классификации)
Неатрофический	Helicobacterpylori Другие факторы	Поверхностный Хронический антральный Гастрит типа В Гиперсекреторный гастрит
Атрофический аутоиммунный	Иммунные механизмы	Гастрит типа А Диффузный гастрит тела желудка, ассоциированный с В12-дефицитной анемией и с пониженной секрецией
Атрофический мультифокальный	Helicobacter pylori Нарушения питания Факторы среды	Смешанный гастрит типа А и В
Особые формы
Химический	Химические раздражители: Желчь (ДГР) Приём НПВП	Реактивный гастрит типа С   Реактивный рефлюкс-гастрит
Радиационный	Лучевое поражение
Лимфоцитарный	Идиопатический Иммунные механизмы Глютен	Гастрит, ассоциированный с целиакией
Гранулематозный	Болезнь Крона Саркоидоз ГранулематозВегенера Инородные тела Идиопатический	Изолированный гранулематоз
Эозинофильный	Пищевая аллергия Другие аллергены	Аллергический
Другие инфекционные	Бактерии (кроме Helicobacter pylori) Грибы, Паразиты
Гигантский гипертрофический	Болезнь Менетрие

Описание морфологических изменений дополняются характеристикой эндоскопических категорий гастритов: 
·               эритематозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит);
·               плоские эрозии;
·               приподнятые эрозии;
·               геморрагический гастрит;
·               гиперпластический гастрит;
·               гастрит, сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) – рефлюкс-гастрит.
Для оценки гистологической выраженности атрофии и воспаления применяется новая система оценки гастрита OLGA (OperativeLinkforGastritisAssessment) [5].
 
Таблица 2. Классификация атрофического гастрита (OLGA 2007 г.) 

Антрум	Тело
		I	II	III
	Степень 0	Степень I	Степень II	Степень II
I	Степень I	Степень II	Степень II	Степень III
II	Степень II	Степень II	Степень III	Степень IV
III	Степень II	Степень III	Степень IV	Степень IV

Интегральный показатель стадии гастрита в системе OLGA

Антрум	Тело
		I	II	III
	Стадия 0	СтадияI	СтадияII	СтадияII
I	СтадияI	СтадияII	СтадияII	СтадияIII
II	СтадияII	СтадияII	СтадияIII	СтадияIV
III	СтадияII	СтадияIII	СтадияIV	СтадияIV

В каждом столбце атрофия показана по четырехуровневой шкале (0-3) в соответствии с визуальной аналоговой шкалой модифицированной Сиднейской системы классификации гастрита [15]. Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией – выраженность атрофии. 

Принципы медикаментозного лечения при разных видах гастрита

Для лечения гастроэнтерологической патологии на фармацевтическом рынке представлен широкий выбор препаратов, недорогих и эффективных. Это позволяет помочь избавиться от неприятных симптомов в животе каждому пациенту. Заболевания желудка у взрослых, которые проявляются воспалительными изменениями, возникают по разным причинам. Поэтому терапевтический подход при отдельных видах патологии отличается.

При острой форме назначают специальную диету, проводят симптоматическое и патогенетическое лечение гастрита. Самые эффективные средства в данном случае — это оральная регидратация, щадящее питание, сорбенты и антациды. При выраженном болевом синдроме включают спазмолитики или анальгетики.

В формировании хронического гастрита основным этиологическим фактором выступает хеликобактерная инфекция. Другие причины могут приводить к развитию аутоиммунного процесса или других нарушений. Поэтому применяют комплексный подход, который воздействует на все звенья патогенеза. В таблице представлены средства, которые рекомендуют при различных вариантах воспаления желудка.

Форма хронического гастрита	Группы препаратов
Антрум-гастрит (поверхностный)	Эрадикационная схема: антибактериальные препараты; ингибиторы протонной помпы; Антациды; Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов; Альгинаты; Субцитрат висмута; Спазмолитики
Субатрофический
Эрозивный
Гипертрофический
Атрофический	Эрадикационная схема — антибактериальные препараты, ингибиторы протонной помпы (при повышенной секреции); Заместительные препараты соляной кислоты; Стимуляторы продукции соляной кислоты (если есть пониженная кислотность); Антациды; Гастропротекторы; Альгинаты; Субцитрат висмута; Спазмолитики; Мтимуляторы моторной функции ЖКТ

Внимание! Схему терапии при каждом типе гастрита определяет врач на основании объективных данных, эндоскопической картины и других дополнительных исследований.

Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией

1.     Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: хронический гастрит, дуоденит, диспепсия

Код по МКБ-10: К 29.4, К29.5, К30

Фаза: обострение

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1. 1. ДИАГНОСТИКА

Код	Наименование		Частота предоставления	Среднее количество
А01.16.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки		1	1
А01.16.002	Визуальное исследование при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки		1	1
А01.16.003	Пальпация при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки		1	1
А01.16.004	Перкуссия при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки		1	1
А01.16.005	Аускультация при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки		1	1
А02.12.001	Измерение частоты пульса		1	1
А02.12.002	Измерение артериального давления		1	1
А03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия		1	1
А08.05.003	Исследование уровня эритроцитов

Стандарт специализированной медицинской помощи детям при гастрите и дуодените

• Код гастрита по МКБ-10: К 29.4, К29.5, К30

  Категория возрастная: дети

• Пол: любой
• Фаза: обострение
• Стадия: любая
• Осложнения: без осложнений
• Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
• Условия оказания медицинской помощи: стационарно
• Форма оказания медицинской помощи: плановая
• Средние сроки лечения (количество дней): 14

Код по МКБ X*
Нозологические единицы

K29.0	Острый геморрагический гастрит
K29.1	Другие острые гастриты
K29.2	Алкогольный гастрит
K29.3	Хронический поверхностный гастрит
K29.4	Хронический атрофический гастрит
K29.5	Хронический гастрит неуточненный
K29.6	Другие гастриты
K29.7	Гастрит неуточненный
K29.8	Дуоденит
K29.9	Гастродуоденит неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления1	Усредненный показатель кратности применения
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
B01.004.001	Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный	0,5	1
B01.031.001	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный	0,5	1
Лабораторные методы исследования
A08.16.002	Морфологическое исследование препарата тканей желудка	1	1
A08.16.004	Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori)	1	1
A09.19.001	Исследование кала на скрытую кровь	0,5	1
A26.06.033	Определение антител к геликобактеру пилори (Helicobacter pylori) в крови	0,5	1
B03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	1
Инструментальные методы исследования
A03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия	1	1
A04.16.001	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	0,5	1
A11.16.002	Биопсия желудка с помощью эндоскопии	1	1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
B01.004.003	Ежедневный осмотр врачом-гастроэнтерологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара	0,5	13
B01.031.005	Ежедневный осмотр врачом-педиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара	0,5	13
Лабораторные методы исследования
A08.16.004	Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori)	1	1
A09.19.001	Исследование кала на скрытую кровь	0,5	1
B03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый	0,5	1
Инструментальные методы исследования
A03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия	0,1	1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код	Анатомо-терапевтическо-химическая классификация	Наименование лекарственного препарата**	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	ССД***	СКД****
A02AB	Соединения алюминия		0,5
		Алюминия фосфат		г	48	672
A02AF	Антациды в комбинации с ветрогонными средствами		0,1
		Алгелдрат + Магния гидроксид + Симетикон		мл	40	560
A02AX	Антациды в других комбинациях		0,75
		Алгелдрат + Магния гидроксид		мл	40	560
		Алгелдрат + Бензокаин + Магния гидроксид		мл	40	560
A02BA	Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов		0,1
		Ранитидин		мг	300	4200
A02BC	Ингибиторы протонового насоса		0,8
		Омепразол		мг	40	560
		Пантопразол		мг	40	560
		Рабепразол		мг	20	280
		Эзомепразол		мг	40	560
A02BX	Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагальной рефлюксной болезни		1
		Висмута трикалия дицитрат		мг	480	6720
		Сукральфат		г	2	28
A03FA	Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта		0,5
		Домперидон		мг	30	420
		Метоклопрамид		мг	30	420
J01CA	Пенициллины широкого спектра действия		0,7
		Амоксициллин		мг	2000	20000
J01FA	Макролиды		0,7
		Кларитромицин		мг	1000	10000
J01XD	Производные имидазола		0,7
		Метронидазол		мг	500	5000

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания	Усредненный показатель частоты предоставления	Количество
Диетическая терапия при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п)	1	14

1 вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания/Sourceshttps://medi.ru/info/7868/https://www.bsmu.by/page/6/5298/Post Views: 2 744

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г.№ 722н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни”

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 января 2013 г. № 26707)
            Категория возрастная: взрослые
            Пол: любой
            Фаза: обострение
            Стадия: все
            Осложнение: вне зависимости от осложнений
            Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
            Условия оказания медицинской помощи: стационарно
            Форма оказания медицинской помощи: плановая
            Средние сроки лечения (количество дней): 21
            Код по МКБ X *(1)
            Нозологические единицы
                        К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс
                        К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
                        К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Категория пациента: взрослые, дети
Нозологическая форма: хронический гастрит, дуоденит, диспепсия
Код диагноза по МКБ-10:  K29.4, K29.5, K30
Фаза: обострение
Стадия: 
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 248 от 22.11.2004

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии:

Жалобы	При хронических гастритах выраженных клинических симптомов не наблюдается, возможныесимтомы: •          при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите возможны  «язвенноподобный» вариант диспепсии (тупые боли в эпигастриии/или в пилородуоденальной зоне» или дискинетический вариант «желудочной диспепсии» – чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; •          при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите возможны симптомы «желудочной диспепсии» – чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; •          при аутоиммунном атрофическом – симптомы В-12-дефицитной анемии и могут быть симптомы «желудочной диспепсии» (смотреть выше).
Анамнез	•        при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите в анамнезе: отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии (ГДП). Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков; •        при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – в анамнезе длительное течение хроническогоантрального поверхностногоH.pylori- ассоциированного гастрита; •        при аутоиммунном атрофическом гастрите – наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунныйтиреоидит, гипо-или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД Iтипа, аутоиммунная (пернициозная) анемия).
Физикальное обследование	•       при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите могут быть при пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм; •       при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – “полированный” язык, или обложенный густым белым налетом.При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области; •       при аутоиммунном атрофическом гастрите –признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярныймиелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже –спленомегалия.
Лабораторные исследования – тест на H.pylori:
быстрый уреазный тест в биоптатах СОЖ	Взятый при эндоскопии биоптат помещается в специальный раствор с содержанием мочевины и при добавлении индикатора происходит изменение цвета от слабо розового до темно-красного при наличии H.pylori
Инструментальные исследования
Фиброэзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией	•       При поверхностном антральномH.pylori ассоциированном гастрите – гиперемия, геморрагии ОЖ •       При атрофическоммультфиокальном и аутоимунном гастритах – бледность и истончение СОЖ, просвечивание сосудов
Гистологическое и цитологическое исследование биоптата	•        при поверхностном антральномH.pylori ассоциированном гастрите – нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств; •        при атрофических гастритах – атрофия железистого аппарата, кишечная метаплазия эпителия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·               ОАК – по показаниям;
·               определение сывороточного железа в крови – при анемии;
·               анализ кала на скрытую кровь – при анемии;
·               УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – по показаниям(при хроническом аутоиммунном атрофическом гастритеи/или при сопутствующей патологии гапатобилиарнойсистемы);
·               биохимические анализы   крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ,АСТ, глюкозы, амилазы – (при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите и/илипри сопутствующей патологии гапатобилиарнойсистемы);
·               Определение антител к париетальным клеткам–при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите;
·               Определение в крови уровня гастрина-17 и пепсиногенаI(ПГ I) и пепсиногенаII(ПГ II)– при мультифокальном атрофическом гастрите;
·               интрагастральная рН-метрия – при тяжелой степени атрофического гастрита;
·               рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием – по показаниям (при пилоростенозе, наличии противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и отказе пациента от ФЭГДС).
 
Показания для консультации специалистов:

Показания для консультации узких специалистов
Нозология	Показания	Консультации специалистов
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит	Нет	не показаны
Хронический мультифокальный атрофический гастрит	при гистологической картине КМII типа и дисплазия СОЖ	онколог
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит	При гематологической картине В12 анемии – при неврологической симптоматики –	гематолог невропатолог

Диагностические критерии различных форм хронических гастритов:

Форма гастрита	Клиника (жалобы, анамнез)	Данные физикального обследования	Данные лабораторных исследований	Результаты инструментальных исследований
Хронический антральный (поверхностный) гастрит, ассоциированный H.pylori	1.  Симптомы желудочной диспепсии; 2.  “Язвенноподобный” симптомокомплекс; 3.  Изжога при наличии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР); 4.  Признаки “кишечной” диспепсии. Анамнез: отягощенная наследственность по заболеваниям  ГДЗ. Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков;	При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм	ОАК, БХА в пределах референсных значений.	1.ФЭГДС: признаки воспалительного процесса с разной степенью активности преимущественно антрального отдела желудка/ 2.Гистологическое исследование биоптатов: признаки воспалительного процесса и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori 3.БУТ диагностики H.pylori (в 90% -положительный) [6].
Хронический атрофический мультифокаль-ный гастрит	1. Симптомы желудочной диспепсии, 2.     при секреторной недостаточности – склонность к диарее (“ахилические поносы”) и снижение массы тела. 3. Астеновегетативный (АВС) симптомокомплекс;	атрофичный “полированный” язык, или обложенный густым белым налетом. При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области.	ОАК, БХА в пределах референсных значений. Снижение в крови уровняПГ I и ПГ I/ПГ II.	1.ФЭГДС: распространенное поражение антрального отдела и тела желудка, 2.Гистологические признаки атрофии с элементами кишечной метаплазии (КМ) и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori. 3.Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия или ахлогидрия 4.БУТ диагностики H.pylori –   положительный.
Хронический атрофический аутоиммунный гастрит	Симптомы В-12-дефицитной анемии: слабость, сонливость, головокружение и шум в ушах, сердцебиение; 1.    Гастроинтестинальные симптомы: боли и жжение во рту, языке; анорексия, потеря веса; диарея в результате мальабсорбции; 2. Неврологические симптомы: онемение и парестезии в конечностях, слабость и атаксия; 3.   Нарушения психики –  от легкой раздражительности до тяжелой деменция или психоз.	признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярныймиелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже – спленомегалия	ОАК-макроцитоз эритроцитов, гиперхромная анемия, умеренное > билирубина, за счет непрямой фракции, обнаружение АПК. <уровня пг-і,=””> уровня гастрина [2,7].	ФГДС – признаки атрофии СОЖ тела и дна, гиперпластические полипы Гистологическое исследование – воспалительные и атрофические процессов БУТ диагностики H.pylori редко положительный Сочетание тяжелого атрофического гастрита с интактной СОЖ (с воспалением, потерей массы париетальных клеток, КМ) патогномонично для АИГ [8]. УД В. Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия, УЗИ – диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия, редко  спленомегалия

1. 1. ДИАГНОСТИКА

Код услугиНаименованиеЧастота предостановленияСред. кол-во

A01.16.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки	1	1
A01.16.002	Визуальное исследование при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки	1	1
A01.16.003	Пальпация при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки	1	1
A01.16.004	Перкуссия при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки	1	1
A01.16.005	Аускультация при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки	1	1
A02.12.001	Измерение частоты пульса	1	1
A02.12.002	Измерение артериального давления	1	1
A03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия	1	1
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов	1	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
A08.05.009	Определение цветового показателя	1	1
A08.16.004	Исследование материала желудка на наличие хеликобактериоза	1	1
A08.16.002	Морфологическое исследование препаратов тканей желудка	0,1	1
A08.16.003	Морфологическое исследование препаратов тканей 12-перстной кишки	0,1	1
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	1
A09.19.002	Исследование кала на скрытую кровь	0,05	1
A12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	0,01	1
A06.16.002	Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки	0,4	1
A09.16.004	Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (рН)	0,5	1
A04.14.002	Ультразвуковое исследование желчного пузыря	0,8	1
A04.15.001	Ультразвуковое исследование поджелудочной железы	0,8	1
A11.16.002	Биопсия желудка с помощью эндоскопии	0,1	1
A11.16.003	Биопсия 12-перстной кишки с помощью эндоскопии	0,1	1

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика хронического H.pylori ассоциированного поверхностного гастрита:

Нозологии	Характеристика симптомов	План обследования	Клинические критерии	Лабораторно-инструментальные признаки
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит	Синдром желудочной диспепсии	Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori Кал на скрытую кровь	Симптомы желудочной диспепсии	Эндоскопические и морфологические признаки воспаления СОЖ; H. pylori выявляется в 85-90%;
Функциональная (неязвенная) диспепсия		Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori Кал на скрытую кровь	Язвенноподобный вариант или дипепсический синдром	Отсутствие эндоскопических и морфологических признаков воспаления СОЖ
Язвенная болезнь ДПК		Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori Кал на скрытую кровь	Поздние, «голодные», ночные боли в пилородуоденальной зоне	Возможно лабораторные признаки ЖДА; ФГДС – Язвенный дефект, положительная реакция на скрытую кровь в кале,
Хронический панкреатит		Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале БАК:Амилаза УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости	«Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи.	УЗИ – увеличение размеров, гиперэхогенность, неровность контуров, кальцинаты и кисты в ПЖЖ, копрограмма – стеаторея, креаторея, > амилазы в крови, >эластазы и >трипсина в кале, стеаторея, креаторея.

Дифференциальная диагностика хронического атрофического (мультифокального и аутоиммунного) гастрита

Нозологии	Характеристика симптомов	Диагностические исследования	Клинические критерии	Лабораторно-инструментальные признаки
Хронический мультифокальный атрофический гастрит	гистологические признаки кишечной метаплазии СОЖ	Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori,  гастропанель: гастрин-17, ПГ-I	Ведущим является синдром диспепсии, в отличие от гиперацидного гастрита, где преобладает болевой синдром. При осмотре: «полированный язык», при обострениях – язык обложен густым белым налетом. При пальпации живота болезненность отсутствует.	В крови: <пг-iи>уровня гастрина; ФГДС – признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ, незначительное количество H.pylori в СОЖ, минимальная активность воспаления
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит		Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, тесты на H.pylori, АПК, определение ПГ-I и  гастрина-17	Преобладает клиника В12-дефицитной анемии и  неврологические симптомы (парестезии нижних конечностей)	ОАК: <ретикулоцитов (ниже=”” 0,5%);=”” <=”” тромбоцитов=”” и=”” лейкоцитов,=”” анизо-=”” и=”” поикилоцитоз,=”” кольца=”” кебота,=”” тельца=”” жолли,=””> В крови: <пг-iи>уровня гастрина; В БХА крови > уровня ЛДГ, <щф,>уровня непрямого билирубина. Наличие АПК. ФГДС – признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии.
Язвенная болезнь желудка		ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, Диагностика H.pylori Рентгенограмма – при пилоростенозе	Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; боли в эпигастрии «ранние»  через1-1,5 час после еды, плохой аппетит, потеря веса	ФГДС – Язвенный дефект окруженный воспалительным валом, + реакция на скрытую кровь в кале, ЖДА Интрагастральная рН-метрия – гипо- или нормохлоргидрия
Аденокарционома желудка		ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, Диагностика H.pylori Кал на скрытую кровь	Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; Анорексия,отвращение к мясу, потеря веса (до кахексии)	Анемия гипохромная. > СОЭ ФГДС – опухоль. Гистология– дисплазия и атипичные клетки. Интрагастральная рН-метрия  – ахлоргидрия; Положительная реакция на скрытую кровь в кале

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 14 ДНЕЙ

Код услугиНаименованиеЧастота предостановленияСред. кол-во

A01.16.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки	1	1
A01.16.002	Визуальное исследование при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки	1	1
A01.16.003	Пальпация при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки	1	1
A25.16.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки	1	1
A25.16.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки	1	1
A25.16.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки	1	1

МЕДИКАМЕНТЫ

Фармакотерапевтическая группаАнатомо – терапевтическо – химическая классификация Международное непатентованное наименованиеЧастота назначенияОриентировочная дневная дозаЭквивалентная курсовая доза

Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта			0,8
	Антациды		0,3
		Алгелдрат+гидроксид магния	1	40мл	560мл
	Прокинетики		0,7
		Домперидон	1	30мг	420мг
	Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов		0,1
		Ранитидин	0,5	300мг	4,2г
		Фамотидин	0,5	40мг	560мг
	Блокаторы протонного насоса		0,7
		Омепразол	0,25	20мг	280мг
		Рабепразол	0,25	20мг	280мг
Антибактериальные средства			0,3
		Амоксициллин	0,5	2г	14г
		Кларитромицин	0,5	1г	7г
Противопаразитарные средства			0,3
		Метронидазол	1	1г	7г

Информация размещенная на сайте носит исключительно справочный характер и не является официальной.
Все стандарты представленные на сайте предназначены только для ознакомления и не являются официальными копиями Государственных стандартов.

Профилактические меры

Основной профилактикой обострения гастрита является лечебная диета.

1. Важно не употреблять при заболевании жареных и острых блюд, исключить из рациона раздражающие специи, кофе, крепкий черный чай, газировки. Запрещается употребление маринадов, солений, копченых и колбасных изделий.
2. Блюда рекомендуется отваривать или готовить на пару. Вместо жарки тефтели и котлетки приготавливают на пару. В меню должны присутствовать каши из овсянки, гречки, пшена, манки. Кушать надо часто, пища должна быть теплая, не холодная.
3. Чтобы не допустить болезни, не следует переедать и перегружать органическую полость во время застолий. Питание должно быть умеренным и дробным – весь объём пищи съедают небольшими порциями 5-6 раз в день. Такая мера предупреждает развитие эрозии и нарушений пищеварения.
4. Для улучшения самочувствия и укрепления иммунитета допускается применение народных рецептов. Прием настоев и отваров из ромашки, дягиля, шиповника, подорожника способствует улучшению состояния пищеварительных орнанов.
5. Особое значение в профилактике заболевания имеет здоровый образ жизни и отказ от алкоголя и курения. Спиртовые и никотиновые соединения отравляют слизистую оболочку желудка и всего пищеварительного тракта. От курения и алкоголя страдают пищеварительные, а также другие внутренние органы. Часть никотиновых смол попадает вместе со слюной в полость и оказывает прямое отрицательное действие на органические ткани. Чтобы избежать развития гастрита, необходимо полностью исключить сигареты и употребление алкоголя.
6. Улучшить кровоснабжение пищеварительного тракта помогут занятия спортом, фитнесом, йогом. Если спорт не приемлем, достаточно простых частых пеших прогулок по парку. Ходьба, бег, различные наклоны, приседания и другие элементы оздоровительной гимнастики улучшают микроциркуляцию крови в органах малого таза и способствуют хорошему пищеварению. Умеренная физическая активность благоприятно сказывается на состоянии желудочно-кишечного тракта.

Болезнь всегда легче предупредить, чем исцелиться от нее. Хронический и острый гастрит требует применения различных групп медикаментов. Комплексная терапия помогает устранить недуг, но на борьбу с ним потребуется много сил и времени.