Содержание
К факторам риска, которые могут привести к данной патологии, относят:
До приезда бригады скорой помощи при подозрении на острый панкреонекроз необходимо исключить прием пищи и жидкости. Для облегчения симптомов на область верхней половины живота рекомендуется положить лед. В наиболее тяжелых случаях панкреонекроза показана ингаляция увлажненного кислорода.
Для снятия спазмов и расширения сосудов больному дают 1-2 капли Нитроглицерина на кусочке сахара под язык. В качестве спазмолитических средств, которые расслабляют протоки поджелудочной железы и освобождают ее от застоя желчи и ферментов, можно также использовать 0,1%-й раствор атропина, 5%-й раствор эфедрина. Препараты при панкреонекрозе вводятся по 1 мл подкожно.
Для снятия спазмов и расширения сосудов больному дают 1-2 капли Нитроглицерина на кусочке сахара под язык.
При отсутствии улучшений рекомендуются инъекции 2%-го раствора папаверина или 2,4%-го раствора эуфиллина по 1 мл внутримышечно. Принимать в качестве обезболивающих какие-либо наркотические средства категорически запрещается.
Наиболее благоприятная для больного форма заболевания, при которой происходит отек паренхимы и увеличение давления на панкреоциты. Для этого типа характерна гиперемия, нарушение микроциркуляции, интерстициальный отек. На этой стадии возможно медикаментозное лечение.
На этой и всех последующих стадиях возможно развитие осложнений, которые связаны с образованием гнойного экссудата в брюшной полости, что грозит больному острым перитонитом.
В этом случае показано хирургическое вмешательство. Если вовремя не провести операцию, больной может погибнуть от сепсиса.
Для определения болезни важным аспектом является проверка уровня ферментов, которые вырабатываются поджелудочной железой, одним из показателей является амилаза. Также используются дополнительные инструментальные методы обследования, к ним относят:
При панкреонекрозе симптомы инструментальной диагностики имеют решающее значение, так как они наиболее точны. Но самым точным из всех является, пожалуй, МРТ. Он имеет преимущества даже перед компьютерной томографией.
Состоят они в следующем:
Минус МРТ в том, что метод еще дороже, чем компьютерная томография. Редкие клиники могут похвастаться наличием магнитно-резонансного томографа. Особенно это касается регионов. По этой причине МРТ в диагностике панкреонекроза применяется редко.
Внимание! Статьи на нашем сайте носят исключительно информационный характер. Не прибегайте к самолечению, это опасно, особенно при заболеваниях поджелудочной. Обязательно проконсультируйтесь с врачом! Вы можете записаться онлайн на прием к врачу через наш сайт или подобрать врача в каталоге.
Наиболее точный метод выявления панкреонекроза, позволяющий установить правильный диагноз с вероятностью 90%, – это компьютерная томография. Правда, необходимое оборудование присутствует далеко не во всех клиниках, поэтому данный способ диагностики применяется нечасто. При помощи КТ можно четко определить зону некроза в поджелудочной железе. Правда, лишь через несколько дней от начала заболевания.
Симптомы панкреонекроза, определяемые при помощи компьютерной томографии:
Лапароскопия – это наиболее точный метод диагностики панкреонекроза. Но он является, по сути, хирургическим вмешательством, поэтому используется далеко не всегда. Лапароскопию врачи чаще всего применяют по одной из двух причин:
Очаговое поражение органа.
Прогрессивный или вялотекущий.
Гнойный деструктивный, функциональный и гемостатичный.
Консервативное лечение целесообразно, если состояние больного обозначено как удовлетворительное или среднетяжелое, а на УЗИ или МРТ визуализируется мелко- или среднеочаговый панкреонекроз. Также обязательно отсутствие кровотечений, перитонита, гнойных очагов и прочих осложнений.
Первоочередная задача такой терапии — уменьшить симптоматику и по возможности устранить причину, вызвавшую развитие патологии.
Лечат панкреонекроз по назначенной врачом схеме, которая включает в себя:
Медикаментозное лечение рекомендовано только в начальной стадии заболевания.
Терапевтическая тактика при панкреонекрозе неоднозначна и зависит от состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Для подавления работы поджелудочной железы и включения протеолитических ферментов больному назначают следующие препараты:
Целесообразность хирургического вмешательства определяют по следующим критериям:
Несмотря на то что панкреонекроз — тяжелейшее заболевание, операцию проводят не сразу после госпитализации. Сначала пациента кладут в отделение реанимации и проводят необходимые лечебные мероприятия, направленные на снятие острого процесса и стабилизацию состояния.
Малоинвазивные операции являются альтернативой хирургическому вмешательству.
Они рекомендуются при очаговом поражении поджелудочной железы.
Главная задача такого лечения заключается в удалении жидкости и некротических тканей.
В зависимости от характера поражения применяются следующие способы:
Основной диагностический критерий при определении панкреонекроза – это увеличение уровня амилазы (фермент, который расщепляет крахмал) в крови не менее чем в 4 раза. Но если больного доставили в стационар не в первые сутки после начала болезни, а на следующий день, желательно также определить уровень липазы (фермент, расщепляющий жиры). Он сохраняется дольше. Об остром панкреатите свидетельствует повышение концентрации липазы в 2 раза.
Но даже определение в крови повышенного уровня ферментов поджелудочной железы еще не говорит о панкреонекрозе. Количество амилазы в плазме может также увеличиваться при:
В странах СНГ уровень амилазы также принято определять в моче. Значительно реже выявляют концентрацию в плазме крови других ферментов поджелудочной железы – эластазы и трипсина. И совсем редко применяется метод, определяющий количество изоамилазы Р-типа. Он более специфичен, но имеет высокую стоимость, поэтому практикуется далеко не во всех лабораториях.
Прочие, менее значимые лабораторные признаки панкреонекроза:
Вышеперечисленные лабораторные признаки тоже не дают 100% уверенности в диагнозе. Они встречаются не только при панкреонекрозе, но характерны также для инфаркта миокарда, вирусных и токсических гепатитов, некроза кишки. Поэтому диагноз ставят на основании инструментальных методов обследования.
Причиной панкреонекроза является острый или хронический воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы.
Наличие панкреонекроза проявляется определенными симптомами, которые в совокупности дают возможность предположить наличие этого заболевания до проведения обследований.
Локализация – левое подреберье с иррадиацией в поясницу, грудь, спину, плечо, в правую половину живота. Пациент характеризует боль как интенсивную, опоясывающего характера, без четкой локализации.
Чем больше изменена ткань железы, и распространен некротический процесс, тем меньше боль.
Это неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о том, что орган подвергся тотальной деструкции, и погибли нервные окончания. Интенсивность боли и других проявлений симптомокомплекса определяется степенью некроза.
Одновременно с появлением боли появляется тошнота и рвота, не приносящая облегчения. В связи с воздействием эластазы на сосудистые стенки, в рвотных массах появляется желчь и прожилки крови.
Неукротимая рвота вызывает обезвоживание. Клинические проявления пропорциональны степени дегидратации. Тяжелое обезвоживание проявляется:
В связи с нарушением ферментной функции поджелудочной железы (энзимы переваривают ткани железы, и их поступление в луковицу двенадцатиперстной кишки резко ограничено), нарушается процесс пищеварения в кишечнике. Из-за дефицита ферментов гниение и брожение в толстом кишечнике усиливается, повышается газообразование, развивается метеоризм, ограничивается перистальтика кишечника – возникают запоры.
Развивается интоксикация из-за гибели клеток и образования токсических продуктов распада. Проявляется:
Пациент при подозрении на панкреонекроз незамедлительно госпитализируется в стационар.
Больница должна иметь хирургическое отделение и палату интенсивной терапии, где до операции проводится комплексное лечение, направленное:
Учитывая объем поражения, в медицине выделяют два вида заболевания:
В зависимости от наличия патогенных организмов в зоне поражения, различают такие формы патологии:
Причин для его развитие очень много. Назову самые частые:
Так же некроз ПЖ различают по объему поражения:
По тяжести течения панкреонекроз различают: нетяжелый, тяжелый и очень тяжелый(молниеносный).
Некроз тканей поджелудочной железы без немедленного оказания неотложной помощи приводит к выходу большого количества ферментов в сосуды, вызывая их расширение. Из-за повышения проницаемости стенок ферменты попадают в межклеточные пространства. Железа отекает, появляются кровоизлияния в ее тканях и забрюшинной клетчатке, что ведет к необратимым процессам, среди которых самые ранние и распространенные:
Развитие парапанкреатического инфильтрата происходит не только в железе, но и в соседних органах. Поражаются:
Процесс может перейти на желчный пузырь, печень, вызвать изменения в нижних отделах кишечника. Происходит спаивание их между собой с участием экссудата, заполняющего верхнюю часть брюшной полости или все ее пространство. Формирование инфильтрата — это реакция иммунной системы организма на некротические ткани железы. Сам процесс является на этой стадии асептическим, инфекция отсутствует. Поэтому возможно:
Если на протяжении 3 месяцев инфильтрат не исчез, появляются кисты. Это предупреждение о возможном тяжелом осложнении.
Присоединение инфекции приводит:
Это значительно ухудшает состояние и прогноз заболевания.
Отдифференцировать парапанкреатический инфильтрат и выставить диагноз без дополнительных методов исследования трудно. Это связано со скудными клиническими проявлениями из-за асептичности процесса:
Заподозрить осложнение можно при проведении УЗИ забрюшинного пространства, анализов крови и мочи на содержание ферментов поджелудочной железы: в биохимических анализах определяется повышенной уровень амилазы, при ультразвуковом исследовании — характерные изменения.
Перитонит — воспаление серозного листка брюшной полости, приводящее к скоплению жидкости с большим содержанием ферментов. Частота этого осложнения — 60–70%. Проявляется яркой клинической картиной острого живота. Появляются:
В анализах:
Перитонеальный геморрагический выпот — одна из причин смерти от панкреонекроза. Является самым тяжелым осложнением. Высокоактивные энзимы приводят к прогрессированию некроза и массовой гибели клеток. Возникает массивное кровотечение, ткани органа пропитываются кровью. В процесс вовлекаются соседние органы, присоединяется инфекция, развивается гнойная интоксикация. Болезнь быстро прогрессирует, необходима срочная реанимация.
Клинически это напоминает острый живот, но все признаки его выражены максимально. Внезапно развивается:
Забрюшинная флегмона — воспаление жировой клетчатки без четких границ, возникающее остро. Патогенная микрофлора с током крови или лимфы проникает в клетчатку из гнойного очага инфекции либо в процессе проведения операции. Клинические симптомы дают возможность предположить развитие осложнения:
Помимо перечисленных органных поражений панкреонекроза, часто развиваются:
Чтобы выжить при панкреонекрозе, необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Мучительный процесс гибели клеток протекает стремительно, может быть молниеносным и завершиться в течение одного-двух часов. Если некроз стал тотальным — гибель наступает в 100% случаев. Для прерывания замкнутого патологического круга нужно срочное проведение реанимационных мероприятий и операции. В этом случае возможно сохранение жизни.
Изначально пациент поступает в отделение реанимации, где проводятся все меры по неотложной терапии, чтобы вывести больного из шока. Проводится дезинтоксикация, обезболивание, создается полный функциональный покой поджелудочной железе. Примерно на 5 день, когда становятся понятны границы и масштабы поражения органа, проводят некрэктомию.
Но это происходит не всегда в такие сроки. Если поражение носит тотальный характер, и счет идет на часы, операция проводится сразу, иногда поджелудочная железа удаляется полностью — панкреатотомия. Больного необходимо зафиксировать для проведения дальнейших манипуляций по промыванию установленных дренажных систем, и в таком положении он может находиться продолжительное время.
Продолжительность лечения после операции длительная, занимает более полугода или год. В обязательном порядке соблюдается предписанная диета — стол № 5 по Певзнеру. В дальнейшем под наблюдением гастроэнтеролога она может меняться на стол № 1 и его модификации. Только специалист может определить, сколько времени нужно находиться на строгой диете.
Помимо режима питания, назначается прием ферментных препаратов, имеющих хороший отзыв о лечении панкреатита, и еще ряд медикаментов, которые необходимы для хорошего самочувствия. Все предписания должны неукоснительно выполняться — только так можно повысить качество жизни после операции.
Статистика свидетельствует о том, что летальный исход при начавшемся некрозе наступает в 40–70% случаев. Причины:
Окончательный диагноз в таких случаях ставится уже патоморфологом, а не гастроэнтерологом или хирургом.
При панкреонекрозе (ПН) уровень смертности высокий (при тотальном процессе — до 100%), и тенденции к снижению не наблюдается. В 97% тяжелых ПН летальность у больных обусловлена осложнениями, в том числе — послеоперационными. Сам некротический процесс часто может регрессировать, но осложнения развиваются стремительно и приводят к разрушающим последствиям.
Статистические данные по смертности при ПН удручающие: из 10 заболевших от 2 до 9 погибают в стационаре или от тяжелых осложнений или новых заболеваний после выписки. Цифры еще более страшные с учетом того, что заболевают ПН лица трудоспособного возраста — от 30 до 50 лет.
После перенесенного панкреонекроза трудоспособность пациента ограничивается или полностью утрачивается. В дальнейшем может вновь потребоваться хирургическое вмешательство из-за развития осложнений при ПН или возникших в процессе проведенной основной операции.
После хирургического лечения пациенты сталкиваются с проблемами, связанными с возникающими послеоперационными осложнениями, а не с продолжающейся симптоматикой панкреонекроза. В этот период необходимо наблюдение хирурга, эндокринолога, реабилитолога.
После перенесенного тяжелого панкреонекроза в 70% случаев пациенты остаются в реабилитационном центре или реанимационном отделении под контролем врачей длительное время — до одного года. Поскольку назначается щадящий режим и полный покой, больной пребывает на постельном режиме. Со временем это приводит к атрофии мышц и развитию сгибательной контрактуры ног. Притом слабые мышцы не выдерживают массу тела самого человека. Чтобы этого избежать, рекомендуется делать массаж, выполнять комплексы специальных упражнений, способствующих укреплению мышц.
Из-за аутолиза (самопереваривания железы в острый период) грубо нарушается пищеварение. Больной теряет до 50% массы тела. В послеоперационном реабилитационном периоде важно соблюдать лечебный режим питания, чтобы не обострить повторно процесс и восстановить вес. Рекомендуется есть маленькими порциями 6–8 раз в день протертую пищу.
Строгое соблюдение диеты предписывает исключение из рациона острых, жирных, жареных, маринованных блюд, алкоголя, газированных напитков, крепкого чая и кофе, шоколада. Список запретов большой, но каждый пациент должен его знать, чтобы не нарушать диету.
При соблюдении диетического питания больной возвращается к прежней жизни и не испытывает боли или дискомфорта. Нарушение диеты приводит к смерти.
Прогноз получить инвалидность или временную потерю трудоспособности можно в ситуации, когда результатом оперативного лечения стало образование абсцессов в брюшной полости, наружных свищей, тромбоз глубоких вен, вызвавший нарушение функций органов малого таза, стриктур гепатобилиарной зоны.
В этих случаях для определения осложнений панкреонекроза больного направляют на МСЭ. Там пациенту проводят общие анализы, исследуют ферментативную активность поджелудочной, копрограмму, сахарную кривую с нагрузкой. Затем отправляют человека на УЗИ и компьютерную томографию. В случае стриктуры гепатобилиарной зоны – на чрезкожную чрезпечёночную холангиографию, РХПГ.
Прогнозировать, какую группу инвалидности можно получить после лечения панкреонекроза можно, основываясь на полученных вами осложнениях. Так, если ваша жизнедеятельность ограничена лишь умеренно и вам проводили консервативную терапию или оперативную, которая не имела негативных последствий, у вас есть шанс получить III группу. Если у вас наблюдаются стойкие наружные свищи и расстройство пищеварительной системы средней тяжести, вы можете претендовать на II группу.
Шанс получить инвалидность I группы после панкреонекроза имеют больные с серьёзными осложнениями, которые могут привести к скорой смерти.