Патогенез и этиология острого панкреатита

Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа взрослого человека представляет собой удлиненное образование, которое расположено несколько сзади желудка. Данный орган имеет серовато-розовый цвет и длину около 22 сантиметров. Весит поджелудочная железа примерно 70-90 граммов. В анатомическом строении железы принято выделять три структурных элемента: головку, шейку и хвост. Головка железы располагается в изгибе двенадцатиперстной кишки, тело примыкает задней поверхностью к позвоночному столбу и имеет треугольную форму, а хвост простирается до самой селезенки.

Формирование поджелудочной железы начинается еще в эмбриональном периоде (примерно 3 неделя беременности) и полностью заканчивается у детей 5-6 года жизни. У новорожденных поджелудочная железа имеет малый размер и достаточно подвижна.

Патогенез хронического панкреатита: механизмы развития

В процессе развития ХП происходит замедление оттока пищеварительного сока, данный процесс провоцирует образование белковых пробок, которые закупоривают отделы протоков железы. Когда пациент употребляет продукты, способствующие повышению функции органов (алкоголь или слишком острая, жирная пища), происходит следующее: проток железы начинает расширяться, пищеварительный (панкреатический) сок попадает на область соединительной (интерстициальной) ткани, тем самым вызывая воспалительный и отечный процесс железы.

В патогенезе хронического панкреатита весомую роль играет кининовая система (ККС), являющаяся регулятором множества физиологических и патологических процессов в организме человека.

Этиология острого панкреатита

Этиология любого заболевания включает установление причин возникновения и подразделяется на общую и частную. Острый панкреатит славится множественным причинным списком – полиэтиология. Подобная многообразность кроется в том, что достоверно определить чёткие, конкретные причины проявления воспаления получается максимум у 80% пациентов. Остальные 20% – попадают к неустановленным.

К распространенной этиологии относятся злоупотребление алкоголем, заболевания двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, различные операции, травмы и повреждения. Сюда входят переедание, завышенное содержание в меню питания жирной (и прочей малополезной) пищи, перегруженной всевозможными специями и вкусовыми добавками (с острым во многом схожа и этиология хронического панкреатита), вирусные инфекции (к примеру, вирусный гепатит), заражение организма паразитами, аллергия на определённые продукты в рационе, опухоли.

Часто встречающихся причин для возникновения острой симптоматики при болезни поджелудочной предостаточно, подробно рассмотреть каждую не представляется возможным. К дополнительным причинам относятся беременность, трансплантация почек, наследственность, идиопатический (самопроизвольный и неустановленный) фактор возникновения недуга.

Классификация наиболее распространенной этиологии

Этиология острого панкреатита при грамотной диагностике заболевания гастроэнтерологом условно подразделяется на три категории – это наиболее часто повреждающие орган факторы:

• Токсические, для которых характерны отрицательно влияющие на железу отравляющие вещества различной природы (к примеру, подтвержденный алкоголизм).
• Механические, характеризующиеся нарушением работы поджелудочной из-за внешнего воздействия (травмами живота различного происхождения или проведенной операцией).
• Нейрогуморальные, при которых нарушаются функции обмена веществ (метаболические). Характерны для категории пациентов, склонных к неправильному пищевому поведению и ведущим нездоровый образ жизни, замедляющий и негативно влияющий на метаболические процессы в организме.

К каждому из указанных факторов относится множество причин, способствующих развитию тяжёлой формы заболевания железы. Остановимся на распространенных подробно.

Частые причины острого панкреатита

Если рассматривать причины, способные привести человека на больничную койку с острым панкреатитом, в процентном соотношении окажется, что к распространённым относятся повреждения внепечёночных желчных путей. Эти чемпионы составят почти 50% от диагностированных медиками случаев. Жёлчнокаменная болезнь, дискинезия желчных путей, болезни двенадцатиперстной кишки и другие чаще прочего вызывают воспаление поджелудочной.

На втором месте стоит понятная причина для тяжёлого воспаления или полного отказа поджелудочной железы и прочих органов человека – подтвержденный хронический алкоголизм. Сюда относится приём алкогольных суррогатов и алкоэксцесс. Указанная форма этиологии наиболее распространена среди пациентов мужского пола. При злоупотреблении алкогольной продукцией повышается внутрипротоковое давление, нарушается функция желчных протоков и возникает сильное токсическое повреждение поджелудочной, осложненное нарушением работы печени у алкоголиков.

Третью строчку среди чемпионов занимают повреждения различного происхождения. Это разнообразные травмы живота, проведённые операции, папиллотомия и другие способы механического воздействия на орган. Самым тяжело протекающим считается послеоперационное воспаление.

К частым причинам возникновения тяжёлой формы болезни относятся диабет, печёночные заболевания, шок, СПИД, вирусный гепатит (уже в границах первого года панкреатит развивается у 14% носителей).

Редкая этиология

К нечасто встречающимся виновникам острой формы воспаления поджелудочной железы, помимо идиопатических (неустановленных и самопроизвольно возникающих) факторов, относятся:

• Наследственность: это семейный тип, генетически передающийся из поколения в поколение.
• Ишемия мезентериального бассейна: обычно возникает на фоне образования тромбов брыжеечной артерии.
• Заражение аскаридами.
• Наличие микоплазм.
• Циркулярно расположенная поджелудочная железа (встречается у 8% жителей планеты).
• Отравление фосфорорганическими соединениями.
• Укус скорпиона.

Патогенез острого панкреатита

Патогенез острого панкреатита – это достаточно сложная цепь изменений, которые затрагивают не только поджелудочную железу, но и весь организм в целом. Какие механизмы начинают работать при наличии вышеупомянутых факторов и почему возникает данное патологическое состояние? Прежде всего, стоит отметить, что любая из причин развития панкреатита провоцирует нарушение тока панкреатического сока и активное образование ферментов данной железы. То есть возникает следующая ситуация: поджелудочная железа активно вырабатывает ферменты, но их естественный ток нарушен.
Таким образом, возникает панкреатический блок – состояние, способное привести к следующим серьезным последствиям:

• спазм сфинктера поджелудочной железы;
• рефлюкс (неправильное или ретроградное движение) дуоденального содержимого;
• отек сосочков;
• рефлюкс желчи;
• активация образования ферментов и т.д.

Нарушенный, по вышеуказанным причинам, отток секреторного содержимого поджелудочной железы приводит к тому, что возникает повышенное гидростатическое давление в протоках поджелудочной железы. Именно гипертензия (повышенное давление) разрушающе действует на клетки поджелудочной железы, что и приводит к возникновению острого воспалительного процесса. Патогенез острого панкреатита сопровождается сильным отеком тканей, а также поражением сосудов железы.

Кроме прочего, ферментное содержимое воспаленной поджелудочной железы имеет свойство попадать в общий кровоток. Именно это становится причиной ряда общих нарушений состояния пациента. Попадая в кровь, ферменты поджелудочной железы повреждают глобулины и различные белки сыворотки крови. При этом образуется большое количество продуктов распада, которые разносятся кровотоком во все органы и системы человека, что приводит к нарушению их функций и даже разрушению. Именно в связи с тем, что в кровь попадают продукты распада, у пациентов, страдающих данным заболеванием, часто наблюдаются признаки общей интоксикации организма (повышение температуры тела, тошнота и рвота, нарушение общего соматического состояния и другие). Также интоксикация нередко становится причиной состояний, угрожающих не только здоровью, но и жизни пациента.

Как проявляется острый панкреатит?

Острый панкреатит имеет массу самых разнообразных симптомов, но наиболее распространенный из них – это сильный болевой синдром. Боль имеет такую интенсивность, что пациенты нередко теряют сознание. Кроме того, боль носит постоянный характер и тенденцию усиливаться в положении лежа и после приема пищи.

Болевой синдром может локализоваться в области эпигастрия, иметь опоясывающий характер, отдавать в левое подреберье или постоянно быть в этой области. Кроме сильной боли, характерными диагностическими признаками острого панкреатита являются:

• тошнота;
• неукротимая рвота, не приносящая пациенту должного облегчения;
• резкое повышение температуры тела до фебрильных показателей;
• желтушность кожных покровов различной интенсивности.

У некоторых пациентов наблюдаются кровоизлияния в области пупочного кольца, а также вздутие живота, изжога и другие клинические симптомы. В клиническом течении заболевания отмечается некоторая цикличность. В первые сутки у пациентов наблюдается сильный болевой синдром, что является основным диагностическим признаком. На вторые сутки боль становится менее интенсивной, но нарастают явления общей интоксикации. На 5-6 сутки наступает улучшение, но опасность составляют вторичные поражения и гнойные осложнения заболевания.

Следует заметить, что острый панкреатит – это серьезное заболевание, которое при отсутствии адекватной терапии может привести к летальному исходу или возникновению серьезных осложнений. Наличие симптомов острого панкреатита должно стать для пациента поводом немедленно вызвать скорую помощь. Данное заболевание в большинстве случаев подлежит лечению в условиях специализированного стационара, а в особо тяжелых клинических случаях требует хирургического вмешательства.

Не стоит забывать, что именно несвоевременное обращение к врачам часто становится причиной непоправимых последствий.

Кальцивирующий панкреатит: патогенез хронического заболевания

ХП  кальцивирующего типа диагностируется примерно в  50-75% случаев.  Основная причина развития патологии — чрезмерное употребление алкогольных напитков. Патогенез хронического панкреатита этого типа связан с нарушением формирования растворимых белков в сочетании с кальцием. Фибриллярный белок находится в небольшом количестве в пищеварительном соке пациентов без диагноза панкреатит.  Роль данного вещества состоит в поддержании кальция в нерастворимом состоянии.  При данной форме патологии синтез белка снижается, что для поджелудочной железы является негативным процессом.

Этиология панкреатита хронической формы

На появление воспалительных процессов в поджелудочной железе могут повлиять различные факторы или уже существующие патологии. Так, этиология хронического панкреатита в мировом медицинском сообществе не вызывает споров, существует общепринятый взгляд на развитие данной патологии.

Воспалительный процесс в поджелудочной железе

Чаще всего хроническое течение панкреатит принимает вследствие перенесенного острого воспаления поджелудочной железы. При этом после периода отсутствия каких-либо симптомов может заново возникать стадия обострения, для которой свойственны болезненные ощущения в эпигастрии (резкого характера, с повышением температурных показателей), в наиболее тяжелых случаях возможен коллапс, а также отмечаются нарушения в секреции поджелудочной железы. В данном случае можно говорить о хроническом рецидивирующем панкреатите.

Одной из причин развития хронического панкреатита являются заболевания близлежащих к поджелудочной железе органов, к таким болезням относятся: цирроз печени, гастрит и колит хронической формы, язва желудка либо двенадцатиперстной кишки, воспалительные процессы желчного пузыря и путей. Инфекция, находящаяся в воспаленных органах, может поразить паренхиму поджелудочной железы и панкреатические пути.
Цирроз печени может повлиять на развитие панкреатита

Самой распространенной причиной развития хронического панкреатита у мужского пола является злоупотребление алкогольными напитками в течение длительного времени. Хронический панкреатит алкогольной этиологии появляется из-за следующих процессов, происходящих в организме человека:

1. Алкогольные напитки значительно воздействуют на панкреатический сок, ухудшая его качество (в здоровом состоянии сок имеет большое количество белка и низкое количество бикарбонатов). Так в протоках начинают образовываться пробки, которые частично или полностью закрывают панкреатические пути (говорят о кальцифицирующем панкреатите).
2. Спирт способен спровоцировать спазматическое сокращение сфинктера Одди, что в свою очередь вызывает внутрипротоковую гипертензию, это позволяет протокам пропускать ферменты. Приводит такой процесс к аутолизу ткани поджелудочной железы.
3. Спиртные напитки вызывают процессы воспаления в органе, а также под его действием возникает некроз отдельных участков поджелудочной железы и разрастание жировой ткани.

В некоторых случаях при невозможности определения этиологии хронического панкреатита можно выделить идиопатическую природу заболевания. У 30% больных хроническим панкреатитом причины, вызвавшие болезнь, являются скрытыми. Если специалист при проведении обследования исключает все возможные причины патологии, тогда выделяют идиопатический панкреатит. Чаще развивается в подростковом возрасте, при наличии у пациента сахарного диабета, экзокринной недостаточности и характеризуется течением с острым болезненным синдромом, данная форма называется ювенильной. Также может проявляться в пожилом возрасте (после 65 лет), но болезненность в основном отсутствует.

Кроме описанных выше причин хронического панкреатита, также различают факторы, которые провоцируют плохой отток секрета поджелудочной железы:

• наиболее редко встречается патология поджелудочной железы врожденного характера (аномалия разделенного органа либо кольцевидная форма разделенной поджелудочной железы), однако для развития панкреатита необходимо влияние дополнительных негативных факторов;
• травмирование области живота может привести к нарушениям в работе протоковой системы органа;
• хронический панкреатит вследствие аутоиммунного поражения, что провоцирует сужение протоков органа.

В современном обществе на появление панкреатита значительное влияние имеет курение, так у людей с вредной привычкой увеличивается риск развития хронического панкреатита.
Самая распространенная причина хронического панкреатита — это курение и алкоголь

Что представляет собой патогенез данного заболевания

Патогенез хронического панкреатита выглядит следующим образом, независимо от этиологии заболевания: не своевременно начинают активироваться панкреатические ферменты, что вызывает аутолиз поджелудочной железы, проще говоря —  самопереваривание. Происходит это в результате превращения трипсиногена в трипсин в самих путях поджелудочной железы. В нормальном состоянии этот процесс должен происходить в двенадцатиперстной кишке. Такие действия и провоцируют воспалительные процессы в органе.

Диагностические мероприятия и проявление панкреатита хронической формы

Важно! Для назначения лечения при хроническом панкреатите, определения этиологии и патогенеза имеет большое значение диагностика и клиника протекающих патологических процессов.

Наиболее важно исследовать работу поджелудочной железы, установить насколько нарушены ее экзокринные функции. Для этого назначается копрограмма, которая представляет собой анализ сегментов непереваренной пищи, выходящей вместе с каловыми массами.
Копрограмма — анализ работы поджелудочной железы

Кроме того, лечащий специалист направляет пациента для проведения ультразвукового обследования, КТ и других инструментальных исследований.

Но первоначально врач опрашивает пациента, какие проявления его беспокоят. Выражается это обычно следующими симптомами:

• наличие болезненных ощущений в эпигастрии (с левой стороны под ребрами) либо опоясывающего характера; боль может быть постоянной либо возникать приступообразно;
• чувство тошноты, вздутие живота, изжога;
• рвота, преимущественно после принятия пищи, без улучшения общего состояния больного;
• поносы, которые сменяются запорами;
• потеря веса из-за плохого аппетита и нарушения системы пищеварения;
• желтуха, проявляющаяся не только на кожных покровах, но и на оболочке глаз;
• при ощупывании отмечается незначительное вздутие живота.

Вследствие нарушения работы поджелудочной у больного могут наблюдаться понос и запор

Если пустить заболевание на самотек, периоды обострения будут проявляться все чаще, что впоследствии может нанести вред не только поджелудочной железе, но и рядом находящимся органам и тканям.

Методы терапии при ХП

Терапия в период обострения включает соблюдение диеты, полный отказ от острой, жареной, соленой и жирной пищи, а также алкоголя.
При панкреатите необходимо соблюдать диету

Основа диеты должна включать белки, причем не менее 130 г в день. В лечении используют препараты на основе ферментов, такие как Панкреатин. Применение препарата необходимо только при клинических явлениях заболевания, когда количество ферментов неизменно, то есть не снижено, применение Панкреатина нецелесообразно.

Совет! При обострении ХП рекомендуется обычное питание дополнять питательными веществами при помощи инфузии (парентеральное питание).

Для улучшения пищеварительной функции врач может назначить прием Фестала, минеральных вод на основе щелочи и спазмолитические препараты. В период ослабления симптоматики назначается лечение в санаторно-курортных учреждениях, а также наблюдение у врача-гастроэнтеролога.

В медицинской практике обострение течения ХП рассматривается как приступ острой формы заболевания. В период обострения терапия проводится в таком же порядке и по тем же принципам, что лечение острой формы патологии.

В первые сутки необходимо полностью исключить питание, а жидкость употреблять в небольшом количестве.  Разрешается употребление негазированной очищенной воды, некрепкого черного или зеленого чая без сахара.  Далее назначается диета №5.  В период терапии запрещается прием алкоголя, кофе, свежей выпечки, крепкого чая, а также сладостей.

Острый период патологии подразумевает прохождение комплексного, лекарственного лечения в условиях стационара.  Под наблюдением лечащего врача назначаются анальгезирующие препараты для снятия болевого синдрома.  В некоторых случаях врач может назначить новокаиновые блокады.

Для снижения активности секреторной функции назначается соблюдение голодной диеты и прием препаратов, блокирующих холинорецепторы. Сегодня наиболее широко используется Атропин или Атропина сульфат — второе название лекарства. Средство выпускается в виде раствора или в таблетированной форме. Однако при обострении патологии назначается в виде подкожных инъекций.

Стационарное лечение предусматривает также прием антигистаминных препаратов, например, Супрастина, в обычном дозировании или переливание раствора Рингера для восстановления белкового обмена в организме пациента.

При необходимости назначается терапия антибиотиками широкого действия (чаще всего тетрациклиновой группы).

Когда обострение хронического панкреатита сопровождается недостаточностью инсулина, назначается глюкозоинсулиновая терапия.  Она заключается во внутривенном введение глюкозы.  Для улучшения общего состояния здоровья пациента врач может назначить прием анаболических средств. Дополнительно назначается прием витаминов А, С, Е, а также витаминов группы B. Такая необходимость заключается в значительном снижении витаминов у больных с диагнозом хронический панкреатит.

Внимание! Следует знать, что ХП довольно часто возникает как следствие иных патологий: язвенного заболевания двенадцатиперстной кишки, болезней ЖКТ, но чаще — из-за нарушений в работе желчного пузыря.

Поэтому терапия данных заболеваний существенно улучшает состояние больного панкреатитом и снижает проявления симптоматики. Если не было диагностировано заболеваний со стороны других органов, то лечение проводится непосредственно поджелудочной железы, вплоть до хирургического вмешательства.  Оперативный метод лечения показан в случае наличия в протоках железы камней, рубцов или при развитии острого болевого синдрома, не купирующегося приемом медикаментозных препаратов.
Врач назначит комплексное лечение

Панкреатит хронической формы может развиваться в последнем триместре беременности из-за увеличения давления в брюшине.

Патогенез хронического  панкреатита  во многом похож с острой формой. Было доказано, что чрезмерное употребление алкогольных напитков увеличивает в железе содержание определенного белка. Однако во многих случаях диагностировать патологию на ранних сроках и определить, что она является именно хронической, практически невозможно.