Эхинококкоз печени: симптомы, диагностика и лечение

Эхинококкоз печени и эхинококковые кисты: диагностика и лечение

Эхинококкоз – паразитарное заболевание, вызванное личинками ленточного червя – эхинококка, которые образуют в органах и тканях человека паразитарные кисты. Если говорить о статистике, распространенность этой болезни 0,39 на 10000 населения, что в целом по России составляет около 550 человек, заболевающих ежегодно. Заболевание природно-очаговое, чаще встречается в Среднем Поволжье, центральных районах Сибири, Ставропольском крае, республике Саха, на Дальнем востоке. Почти половина заболевших – 48% – городские жители. Эхинококковые кисты могут располагаться в любых органах и тканях: головном мозге, легких, селезенке, почках, но чаще всего встречается эхинококкоз печени.

Эхинококкоз печени

Что это за заболевание

Эхинококкоз печени (B67.8 по МКБ 10) составляет от 44% до 84% среди всех случаев этого заболевания. В 75% случаев эхинококкозом печени болеют взрослые трудоспособного возраста: от 20 до 60 лет. У детей до 14 лет статистика заболеваемости – 0,34 случая на 100 тысяч, занимает 8 место среди всех гельминтозов. Эхинококкоз характеризуется длительным скрытым течением и относительно высокой летальностью (12-25%). Диагностика заболевания на ранних стадиях затруднена из-за незначительных клинических проявлений. Частота рецидивов заболевания колеблется от 12 до 33%, несмотря на проводимое лечение.

По данным ВОЗ, заражение эхинококком в 100 раз увеличивает вероятность развития рака печени.

Возбудитель эхинококкоза и механизм развития заболевания

Echinococcus – ленточный червь от 2 до 7 мм длиной, имеющий головку с присосками и крючьями и тело с 4-6 члениками. В природе живет в тонкой кишке у некоторых видов хищников, в том числе собак. Членики паразита, содержащие созревшие яйца, отторгаются от тела и распространяются как с фекалиями животного, так и самостоятельно выходя из анального отверстия и передвигаясь по шерсти. Это беспокоит животное, оно начинает вылизываться, покусывать перианальную область, таким образом, разнося яйца гельминта по поверхности тела и морде, после чего они могут попасть на руки человека при контакте.

Онкосферы (яйца эхинококка) очень живучи: в траве при плюсовых температурах они сохраняются более 1,5 месяцев, в почве в тени – месяц. При минусовых температурах онкосферы могут сохранять жизнеспособность несколько лет.

Для того чтобы особь могла завершить полный цикл развития, яйца паразита должны попасть внутрь организма промежуточного хозяина. Как правило, это травоядные животные, которые заражаются, поедая загрязненную фекалиями траву. В кишечнике из яиц формируются зародыши, которые острыми крючьями пробуравливают стенку кишки и проникают в кровеносные сосуды. Поскольку вся поступающая из кишечника кровь проходит через печень, она и поражается чаще всего, возникает эхинококкоз печени.

За 5 месяцев формируется эхинококковая киста, содержащая в среднем около 2400000 (два миллиона четыреста тысяч!) личинок, которая далее может медленно расти годами и десятилетиями, достигая размеров головки младенца. Внутри нередко возникают дочерние пузыри с выводковыми капсулами. Снаружи киста окружена хитиновой оболочкой, вокруг которой формируется фиброзная (соединительнотканая) капсула. До сих пор нет единого мнения, считать ли фиброзную капсулу частью паразитарной кисты, или это защитная реакция организма, стремящегося изолировать чужеродный агент.

После того, как хищник съедает мясо зараженного животного, из выводковых капсул в кишечнике выделяются личинки, прикрепляются крючьями к стенке тонкой кишки, и за 64-97 дней развивается зрелый паразит. Далее процесс идет по кругу.

Жизненный цикл эхинококка

Человек чаще всего заражается от собак, и для эхинококка становится тупиковой ветвью. Хотя описан случай заражения бродячих собак, нашедших доступ к мусорным контейнерам больницы, куда были выброшены удаленные во время операции части человеческих органов, содержащие кисты (что категорически не соответствует современным правилам обращения с биологическими отходами).

Клиническая картина

Во время развития заболевание проходит 3 стадии:

  1. Латентная (скрытая, доклиническая).
  2. Клинических проявлений.
  3. Осложнений.

Латентная стадия

Начало заболевания обычно не фиксируется, потому что первые 3-5 лет после заражения паразитарная киста растет медленно, не вызывая каких-то специфических проявлений. Могут появиться слабо выраженные симптомы общей интоксикации: головная боль, головокружения, слабость, снижение аппетита, тошнота, небольшая анемия. Могут возникнуть кожные аллергические проявления: крапивница, зуд. Больные дети начинают худеть, могут отставать в физическом развитии, теряют интерес к подвижным играм.

На этой стадии эхинококкоз печени выявляется не более чем у 10% зараженных, диагностика происходит обычно случайно – при профилактическом обследовании, либо при проведении УЗИ печени из-за какой-то другой патологии.

Стадия клинических проявлений

На этой стадии болезнь обнаруживают у около 55% зараженных.

Симптомы интоксикации становятся очевидными, температура поднимается до субфебрильной. Появляются распирающие боли в правом подреберье, которые усиливаются после физической нагрузки. Печень увеличивается. Иногда становится возможным пропальпировать саму кисту, которая при этом безболезненна.

Стадия осложнений

Наступает после многолетнего развития эхинококковых кист, частота осложнений составляет от 22 до 53%.

  1. Нагноение кисты. Обычно возникает после того, как паразит погибнет. Сначала ткани некротизируются асептически, но рано или поздно в некротически измененные структуры проникают патогенные микроорганизмы и развивается гнойный абсцесс. Резко возрастает интоксикация: температура поднимается до фебрильных цифр (>38), появляется холодный профузный пот, озноб. В области расположения кисты усиливается болезненность, особенно при пальпации, сама киста увеличивается в размерах.
  2. Цисты эхинококкаРазрыв кисты. В половине случаев возникает после нагноения, также может развиться после травмы или спонтанно. Проявляется острейшей болью, резким падением давления вплоть до обморока. Может развиться аллергическая реакция вплоть до анафилактического шока. Если киста с живым паразитом прорывается в брюшную полость, возникает генерализованное поражение брюшины, в случае прорыва гнойной кисты быстро развивается разлитой перитонит. Проявления перфорации могут быть стерты, если отверстие небольшое и в брюшной полости развит спаечный процесс. Тогда гной концентрируется локально с развитием абсцесса, либо медленно нарастает картина хронического перитонита. Также стертые проявления могут быть, если киста прорывается в полость желудка или кишечника.
  3. Сдавление желчных протоков растущей кистой может привести к развитию механической желтухи.
  4. Цистобилиарные свищи. Возникают при прорыве кисты в желчные протоки.
    • Желтушная форма. При прорыве кисты в крупный желчный проток паразит погибает, сами протоки закупориваются, возникает нагноение, приводящее к абсцессу. Развиваются признаки острого холангита, холецистита, появляется желтуха, формируется печеночная недостаточность.
    • Безжелтушная форма. Развивается в 76% случаев, когда размер перфорации не превышает 1-2 мм. Не имеет клинических проявлений, обнаруживается во время операции.
    • Стертая форма. Периодически появляются боли в подреберье, желтеют склеры, может появляться преходящая кратковременная желтуха. Возникает, если свищ формируется в мелких желчных протоках.
  5. Обызвествление кисты. Само по себе клинических проявлений не имеет, но может послужить почвой для нагноения.
  6. При прорыве кисты в нижнюю полую или воротную вену развивается скоропостижная смерть.

Диагностика

Поводом для настороженности может стать контакт с собаками в анамнезе, охотничий промысел, работа со свежими шкурами животных.

Диагностика с помощью классических физикальных методов, таких как пальпация, может быть неэффективна, если киста формируется в глубине печени.

Лабораторные методы

  • Общий анализ крови. В 18-83% выявляется увеличение количества эозинофилов, что свидетельствует об аллергизации организма. Возможен лейкоцитоз, снижение уровня лейкоцитов. Сами по себе изменения крови неспецифичны, диагностика только на их основании невозможна.
  • Иммунологические тесты: серологические реакции со специфическим антигеном, иммуноферментные реакции, реакции непрямой гемагглютинации. При комбинированном использовании этих методик эхинококкоз печени диагностируется с достоверностью 90%.

УЗИ печениЛучевые методы диагностики

  • УЗИ печени. Позволяют выявить кисту, начиная с диаметра 1 см.
  • Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография. Диагностика с помощью этих методик более точная, можно обнаружить более тонкие изменения, в том числе деформацию и сужение желчных протоков.
  • Рентгенологические исследования при эхинококкозе печени малоэффективны.

Лечение

При необходимости проводят дезинтоксикацию, вливая растворы внутривенно капельно, и десенсибилизацию с помощью антигистаминных средств.

Специфическое лечение с помощью антигельминтных пероральных препаратов практически не разработано. Некоторые исследования отмечают эффективность мебендазола на ранних стадиях процесса. В комплексной терапии совместно с хирургическим лечением часто используют альбендазол в дозировке 15 мг/кг в сутки (у детей до 2 лет – 6 мг/кг). Курсы в 28 дней терапии повторяются трехкратно с двухнедельными перерывами. Для профилактики рецидивов терапию повторяют ежегодно в течение последующих 5-10 лет.

Единственный эффективный метод лечения эхинококкоза – хирургическое удаление эхинококковой кисты печени.

Диагноз эхинококкоз при обнаружении кисты любого размера служит абсолютным показанием для операции, хотя некоторые авторы полагают, что при небольшом размере кисты печени лечение оперативным способом может быть более травматичным, чем само заболевание, поэтому возможно какое-то время консервативно наблюдать больного.

Не существует какой-то единой методики хирургического удаления эхинококковой кисты. Операционный доступ, как и объем самой операции, будет зависеть от расположения кисты, ее размеров, сопутствующих осложнений. Трудность заключается в том, что чем радикальней операция, тем меньше вероятность развития рецидивов – но тем чаще возникают интраоперационные и постоперационные осложнения.

При возникновении осложнений объем операции зависит от их характера. Так, при перитоните выполняется открытое дренирование брюшной полости, при развитии холецистита – холецистэктомия и так далее.

Резекция печени

Резекция (удаление части) печени считается самой радикальной операцией, после которой вероятность рецидива минимальна. Используется при диафрагмальном или краевом расположении кисты, если процесс занимает долю печени.

Перицистэктомия

Удаление паразита вместе с фиброзной капсулой. Считается методом радикальным, но органосохраняющим. Противники метода указывают на технические трудности при удалении капсулы, возможность повреждения крупных сосудов и протоков печени. Удаление эхинококковой кисты печениЧтобы уменьшить риск подобных осложнений некоторые авторы рекомендуют использовать этот метод только при краевом или поверхностном расположении кист. Сторонники методики упирают на эффективность современных методов гемостаза.

В качестве современной альтернативы этой операции предлагаются криодеструкция или лазерная обработка кисты, но эти методики трудно контролировать по объему деструкции, что также может привести к поражению крупных сосудов и желчных протоков.

Идеальная эхинококкэктомия

При выполнении идеальной эхинококкэктомии киста печени удаляется целиком без вскрытия хитиновой оболочки.

Эхинококкэктомия

Используется чаще всего. При этой методике сначала вскрывается киста, удаляется ее содержимое, потом хитиновая оболочка. Фиброзная оболочка либо ушивается сразу наглухо, либо в нее вставляется дренаж (при обширном гнойном процессе). Впоследствии фиброзная оболочка рассасывается самостоятельно. Тонкостенная – при молодом активном паразите – быстрее, толстостенная в течение нескольких лет. На месте фиброзной капсулы образуется рубец.

После вскрытия оболочки и отсасывания содержимого полость кисты обязательно обрабатывается гермицидными (уничтожающими паразитов) препаратами. Это может быть 80-100% глицерин, подогретый до 70-80 градусов раствор фурациллина, 3% раствор перекиси водорода, 10% спиртовой раствор йода, 30% раствор хлорида натрия, 96% спирт. При этом края операционной раны плотно обкладывают салфетками, пропитанными теми же растворами. Некоторые исследователи дополняют химическую обработку ультразвуковой.

Эхинококкэктомия

Лапароскопические методики

Применимы, только если киста невелика и находится на передненижней поверхности печени.

Пункционная методика (PAIR)

Киста пунктируется под контролем УЗИ, после чего содержимое ее откачивается, вводится гермицидный препарат, выдерживается необходимое время и тоже удаляется. При необходимости полость кисты дренируется. Метод хорош малой травматичностью, возможностью неоднократно повторять процедуру, в том числе и амбулаторно.

Неэффективен, когда кисту заполняет густое содержимое. Категорически противопоказан, если имеются дочерние кисты, при погибшей или кальцинированной кисте, перфорации кисты.

Профилактика

Прежде всего, это соблюдение гигиенических норм, мытье рук после контакта с животными, контроль за детьми на детских площадках и в песочницах из-за возможного загрязнения двора экскрементами. Домашним животным необходимо планово проводить профилактическую дегельминтизацию.

Лицам с повышенной вероятностью заражения (пастухи, охотники) необходимо регулярно проходить плановые медосмотры.

После проведенного лечения эхинококкоза пациент должен находиться на диспансерном учете инфекциониста от 5 до 10 лет.

На ту же тему
Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Диагностика и лечение печени и желчного пузыря © 2018 ·   Войти Наверх