Разрыв и ушиб печени: симптомы, первая помощь и лечение

Повреждение печени считается одним из наиболее опасных вариантов травм. Согласно статистике, в мирное время подобные проблемы возникают у каждого четвертого человека, причем разрыв печени может наблюдаться даже у беременных. Это происходит спонтанно и сопровождается повышенными показателями артериального давления. Травмы железы, как правило, возникают в период 28-32 лет, но индивидуальные колебания могут затрагивать период от рождения до 80 лет.

Разрывом печени называют повреждение, которое проявляется нарушением целостности капсулы и ткани железы. Подобные травмы характеризуются разобщением, разделением участков печени и образованием полости в виде щели. Подробнее о разрыве железы, проявлениях патологии и первой помощи пострадавшему говорится далее в статье.

Виды и причины

В зависимости от того, насколько глубоко произошло повреждение, разрыв печени может характеризоваться следующим образом:

• поверхностный – возникает в результате незначительного ушиба;
• глубокий;
• сквозной – возникает на фоне ДТП.

Патология чаще затрагивает правую долю железы.

Травма органа может возникать в результате различных повреждений, иметь множество вариантов механизма развития:

1. Разрыв из-за растяжения ткани органа. Возникает в результате перегиба железы или в тех случаях, если отрываются участки печени, прилегающие к прочным связкам. Повреждение имеет изогнутый вид, края в виде зазубрин.
2. Разрыв на фоне сдавливания железы. Щель при травме располагается под углом, края неровные, имеют размозжения. Как правило, возникает из-за сильного придавливания органа к позвоночному столбу или почкам.
3. Разрыв в результате удара тупым предметом. Существуют участки размозжения паренхимы, возможна отслойка капсулы. Глубина повреждения может достигать 6 см.
4. «Колотый» разрыв. Как правило, появляется при тех травмах, которые сопровождаются переломами ребер. По виду повреждение напоминает короткие глубокие рассечения с ровными краями.
5. Разрыв на фоне смещения переднего края железы и натяжения круглой связки. Ушиб печени при ударе в область живота, транспортная травма (авария), реанимационные мероприятия вызывают повреждение такого характера.

Центральные повреждения – отдельная группа травм, которые сопровождаются значительными гематомами. Причины их возникновения: падение с высоты, длительное сдавливание тела массивными предметами. Развитие травмы центрального характера происходит в результате сильного натяжения ткани органа и сдвига двух поверхностей печени в противоположные стороны.

Степени повреждения

Первая степень проявляется разрывом капсулы железы, сопровождается незначительным кровотечением, которое продолжается даже после того, как хирург наложил швы.

Вторая степень – происходит повреждение паренхимы печени. Кровотечение более длительное. Завершается после проведения объемного оперативного вмешательства.

Третья степень характеризуется значительным кровотечением, глубокими повреждениями, шоковым состоянием пострадавшего, требующим интенсивной терапии, а в некоторых случаях и реанимационных мероприятий.

Четвертая степень – глубокий сложный разрыв (возможно сочетание множества травм) со значительными повреждениями сосудов. Частым итогом становится летальный исход.

Четверть случаев повреждений сопровождаются закрытыми травмами живота и грудной клетки, при которых трудно в быстром порядке диагностировать наличие подобных патологий.

Симптомы повреждения

Существуют повреждения, при которых пациент даже не подозревает о наличии разрыва печени из-за отсутствия явных клинических признаков. Симптомы начинают проявляться тогда, когда незначительная физическая нагрузка ухудшает состояние пострадавшего, поскольку происходит усиление повреждения и разрыв подкапсульных гематом с излиянием крови в брюшную полость.

В большинстве случаев клиническая картина имеет яркие проявления:

• тахикардия, нитевидный пульс;
• может наблюдаться брадикардия (замедление сердцебиения) из-за накапливания желчи в результате разрыва элементов билиарной системы;
• поверхностное дыхание;
• приступы тошноты и рвоты;
• сильный болевой синдром в области живота;
• бледность кожи и слизистых оболочек;
• холодный пот;
• резкое снижение артериального давления;
• головокружение.

Симптомы «острого живота» возникают не во всех случаях. Если подобные проявления развиваются, специалист может определить напряжение передней брюшной стенки, повышенную чувствительность кожных покровов при пальпации, усиление боли при надавливании на переднюю брюшную стенки и отдергивании руки (симптом Щеткина-Блюмберга).

Диагностика

После осмотра пациента обязательными мероприятиями являются лабораторные методы исследования. В общем анализе крови можно определить снижение показателей эритроцитов, повышение ретикулоцитов, снижение гемоглобина. Также снижается уровень лейкоцитов и тромбоцитов (последних – в 2-3 раза).

Общий анализ мочи характеризуется изменением кислотности (в норме рН мочи имеет слабокислую реакцию, при разрывах печени – щелочную или нейтральную), в поле зрения увеличивается количество эпителия.

Результаты биохимического анализа крови:

• снижение показателей общего белка в 2 раза;
• уменьшение уровня альбуминов;
• гипогликемия;
• показатели мочевины, креатинина остаются в пределах нормы;
• уровень билирубина незначительно повышен;
• повышены цифры АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы.

Изменения в показателях свертывания крови проявляются низким протромбиновым индексом, низкой адгезией тромбоцитов, увеличением активного частичного тромбопластинового времени.

Инструментальные методы

Рентгенологическое исследование органов брюшной полости утоняет наличие свободной жидкости в полости живота, а также наличие разрыва печени. Более точными считаются КТ и МРТ, поскольку они позволяют не только поставить диагноз повреждения, но и определить степень травмы, глубину, особенности, количество крови, скопившейся в полости живота.

Лапаротомия диагностического характера – наиболее эффективный способ, который позволяет оценить повреждение железы визуально посредством проведения разреза передней брюшной стенки. Такое вмешательство плавно переходит из диагностической манипуляции в лечебное мероприятие.

Первая помощь

Непосредственно на месте травмы следует вызвать скорую помощь. Пациент должен оставаться в горизонтальном положении. Двигаться запрещено, поскольку это может усилить кровотечение. По возможности на область повреждения накладывают холод. Если сделать это до приезда скорой помощи невозможно, нужно следить за показателями пульса пострадавшего, его дыханием. Необходимо проверить сознание человека, задавая вопросы о его имени, фамилии, знает ли он, где находится и кто с ним рядом.

По прибытию специалистов на живот прикладывают холод, вводят адреналина гидрохлорид (1 мл). Обезболивание не рекомендуется, поскольку это «смажет» клиническую картину повреждения.

Лечение пациента с разрывом печени

Травма печени, лечение которой требует немедленного квалифицированного вмешательства, очень редко сопровождается выжидательной тактикой. Такое возможно только в тех случаях, когда пациент имеет стабильные показатели гемодинамики и количество свободной крови не более 150 мл. При этом повреждение печени должно иметь тупой закрытый характер.

Пациенту назначают препараты, останавливающие кровотечение (Этамзилат, Викасол, аминокапроновую кислоту), а также проводят массивную инфузионную терапию.

Операция при разрыве железы

Проведение лапаротомии показано при неустойчивой гемодинамике пострадавшего на фоне проведения адекватной интенсивной терапии. Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом после интубации и введения миорелаксантов. Реаниматологи устанавливают несколько венозных катетеров, через которые проводится массивная инфузионная терапия (физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, Реополиглюкин, глюкоза), переливание тромбоцитарной массы, плазмы, криопреципитата.

Для доступа к ране используют несколько методик. Если операция экстренная и хирурги не имеют точного диагноза, вмешательство начинается с верхнесрединной диагностической лапаротомии. После того, как осмотрены все органы брюшной полости и установлена степень повреждения печени, доступ расширяют.

Если специалист уверен, что существует разрыв железы, используются специфические доступы, через которые проводить ушивание ткани и сосудов поврежденного органа наиболее удобно. При необходимости удаления части печени проводится торакофренолапаротомия. Разрез проводится по 7-8 межреберью справа от передней или задней подмышечной линии, доходит до средней линии живота.

Остановка кровотечения

Хирурги определяют кровоточащий сосуд и, захватив его концы, перевязывают, клипируют или сшивают ео. Нежизнеспособные участки железы иссекаются ультразвуковым скальпелем. С этой целью может использоваться и аргоновый коагулятор, поскольку он способен образовывать поверхностный струп, не прилипая к паренхиме органа. Кроме того, подобный коагулятор более щадящий к ткани печени, не образует большие участки омертвения.

Для окончательной остановки кровотечения может использоваться фибриновый клей. Он имеет в составе концентрированный человеческий фибриноген, факторы свертывания крови, ингибитор фибринолиза.

Швы на орган накладывают при помощи шовного материала, который способен самостоятельно рассасываться, и специальной тупой изогнутой иглы.

Осложнения повреждения

Наиболее серьезные исходы:

• гемобилия – осложнение, которое проявляется желудочно-кишечным кровотечением, коликой и желтухой;
• кровотечение;
• абсцесс печени;
• образование кист и свищей;
• летальный исход (во время оперативного вмешательства – до 8% клинических случаев, на фоне комбинированных повреждений – до 23%).

Прогноз

Благоприятность исхода зависит от ряда факторов:

• возраст пациента (молодые люди легче переносят травмы, восстанавливаются быстрее, чем дети и пожилые пациенты);
• показатели кровопотери;
• своевременность оказания квалифицированной помощи;
• наличие комбинированного характера повреждений.

Несмотря на столь объемное вмешательство и возможные осложнения, в большинстве случаев удается спасти жизнь пострадавшим и избежать развития серьезных патологий.