История болезни гастрит

Причины болезни

Гастрит возникает при размножении бактерии хеликобактер пилори.

В соответствии с этиологическим механизмом развития заболевания гастрит может быть эндогенным и экзогенным.

Эндогенный гастрит наиболее часто возникает на фоне инфекционного процесса, который развивается в организме человека.

В большинстве случаев болезнь диагностируют на фоне воздействия бактерии хеликобактер пилори.

Этим микроорганизмом в процессе своей жизнедеятельности осуществляется выделение токсинов, которые раздражают слизистую оболочку желудка.

Это приводит к возникновению воспалительного процесса. Если человек случайно или преднамеренно употребляет щелочи или кислоты, то это может привести к развитию патологического процесса. В группе риска находятся люди, которые употребляют алкогольные напитки в чрезмерном количестве.

Острый гастрит может возникать на фоне приема определенных медикаментозных препаратов. Наиболее часто причиной его появления являются нестероидные противовоспалительные средства. Появление заболевания может диагностироваться на фоне других патологических процессов, к которым относят:

• Инсульт;
• Печеночная недостаточность;
• Инфаркт миокарда;
• Почечная недостаточность.

Появление гастрита острой формы может наблюдаться при травмах и ожогах. Заболевание может возникать после хирургических вмешательств на желудке. Достаточно часто диагностируют гастрит при наличии в организме пациента воспалительных процессов, например, цитомегаловируса.

При тяжелом радиационном поражении может наблюдаться развитие гастрита. Причины острого гастрита являются достаточно разнообразными. Они зависят от образа жизни человека и сопутствующих заболеваний.

Симптоматика гастрита

Метеоризм — возможная причина гастрита.

После негативных влияний этиологических факторов появление первых симптомов диагностируется в течение 6-8 часов.

Наиболее часто у пациентов наблюдается появление диспептических расстройств в виде дискомфорта и тяжести в области эпигастрия, умеренной болезненности в желудке, потери аппетита, рвоты и тошноты, отрыжки.

Если причиной появления острого гастрита выступает инфекционный процесс, то это может привести к метеоризму, диарее, а также повышению температуры тела. На фоне частой рвоты и поноса при гастрите у большинства пациентов наблюдается обезвоживание организма. Именно поэтому они жалуются на появление слабости, головной боли, головокружения.

Острый гастрит аллергической формы проявляется не только диспепсией, но и признаками дерматита. У пациентов при развитии данного заболевания наблюдается появление сыпи и кожного зуда. Патологический процесс в некоторых случаях сопровождается отеком Квинке.

В период осмотра пациентов может быть диагностирована эритема. Если у пациента развивается острый эрозивный гастрит, то он сопровождается рвотой с кровью. Острая флегмозная форма заболевания сопровождается лихорадкой, рвотой с гноем, сильными схваткообразными болями, ознобом.

Острый коррозивный гастрит характеризуется развитием достаточно тяжелого состояния. Больные жалуются на появление повторной рвоты, после которой облегчение не наступает. Рвотные массы при данной форме заболевания характеризуются наличием в своем составе крови и слизи.

Губы и рот пациента характеризуются наличием следов химического ожога. Если яды попадают в гортань, то это может привести к асфиксии или ларингоспазму. У пациента при отравлении появляется шок, что приводит к ухудшению их общего состояния.  

При данной форме заболевания у пациентов наблюдается поверхностное дыхание, тахикардия. Бледные кожные покровы.
Благодаря ярко выраженным симптомам острого гастрита предоставляется возможность его своевременного определения.

При появлении первых признаков болезни пациент должен обратиться за помощью к доктору.

Диагностические меры

Врач назначает анализ мочи для постановки точного диагноза.

Для правильного постановления диагноза и определения формы гастрита пациенту необходимо пройти соответствующую диагностику.

Изначально проводится осмотр доктором больного, что позволяет ему поставить предварительный диагноз по общим признакам.

Также больным назначают общий анализ мочи. Благодаря анализу периферической крови предоставляется возможность определения нейтрофильного лейкоцитоза, анемии, увеличения количества гемоглобина или эритроцитов при остром гастрите.

Для того чтобы определить нарушение в работоспособности таких органов и систем, как почки, печень, билиарная система, поджелудочная железа, больным делают назначение развернутого биохимического анализа крови. Копрограмма проводится для того, чтобы определить работоспособность пищеварительной системы.

Возбудители заболевания определяются благодаря проведению бактериологического посева. Если имеются подозрения на хеликобактер пилори, то это требует проведения соответствующего анализа. Если у пациента имеются подозрения на острый гастрит, то ему проводят гастроскопии. Этот метод исследования дает возможность определения отечности слизистых оболочек или желудочного кровотечения.

Если этиология заболевания является неясной, то больному делают назначение эндоскопической биопсии. При этом применяется морфологическое исследование ткани. Достаточно эффективным методом исследования считают рентгенографию желудка.

Диагностика острого гастрита является достаточно важным аспектом в его лечении, поэтому ее проведение должно осуществляться комплексно.

Особенности лечения

Фамотидин —  используется  при заболеваниях ЖКТ.

Перед проведением терапии заболевания пациенту рекомендуется провести очистку кишечника и желудка.

Если возникновение заболевания наблюдается на фоне протекания инфекционного процесса, то его лечение рекомендуется проводить с применением адсорбирующих лекарственных средств – Активированного угля, Каолина.

Также при этой форме болезни пациентам рекомендуют прием антибактериальных медикаментозных препаратов.

Если у пациента диагностируется острый гастрит, то в первые двое суток ему необходимо голодать.

По истечению данного времени больному делают назначение щадящей диеты. если наблюдается химическое или пищевое отравление, тогда необходимо провести промывание желудка. В период лечения патологического процесса пациенту строго запрещается курить и принимать спиртные напитки. Прием лекарственных средств, которые раздражают желудок, в период терапии заболевания, строго запрещается.

Для лечения заболевания больным делают назначение блокаторов Н-2гистаминных рецепторов. Эти традиционные медикаменты характеризуются наличием антисекреторного действия. Наиболее часто больным делают назначение Ранитидина. Фамотидина, Циметидина.

Высоким эффектом воздействия в лечении болезни обладают ингибиторы протонной помпы. Именно поэтому необходимо проводить лечение Омепразолом и его аналогами. При лечении острого гастрита доктора рекомендуют пациентам применение гастропротекторов – Викаира, Де-нола.

Тарапия заболевания должна проводиться в обязательном порядке с применением антацидных средств – Фосфалюгеля, Маалокса, Гастала. Если у пациента в период протекания заболевания наблюдается острый болевой синдром, то для его устранения осуществляется применение спазмолитиков.

Высокоэффективными препаратами в данном случае являются Мотилиум, Церукал, Реглан. Если у больного наблюдается выраженное обезвоживание, то ему делают назначение инфузионной терапии с применением солевых растворов.
Лечение острого гастрита является достаточно длительным процессом.

При комплексной терапии будет обеспечен положительный результат.

Что такое история болезни человека

Основной первичный медицинский документ, составляемый на больного (испытуемого), находящегося на амбулаторном, стационарном обследовании или лечении в медицинском учреждении.

История болезни является первичной медицинской документацией то есть история болезни первый документ свидетельствующий о состоянии здоровья пациента

Содержит демографические данные, данные субъективного и объективного анамнеза, обследований и наблюдений за состоянием больного (испытуемого) в течение всего времени нахождения его в медицинском учреждении, результаты проведенных исследований и лечебно—профилактических мероприятий, оценку индивидуальных особенностей состояния здоровья больного (испытуемого) и течения его заболевания, сведения об исходе заболевания при выписке или переводе больного (испытуемого).

В случае смерти больного в историю болезни вносятся данные вскрытия и гистологических исследований . Хранится в архиве медицинского учреждения. Используется при проведении судебно—медицинских и судебно—психиатрических экспертиз, для опознания трупов и др.

Основные пункты истории болезни:

• анамнез, совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого;
• социальные характеристики;
• заключение о сущности болезни и состоянии пациента;
• возможные осложнения;
• назначения (на прохождение дополнительного исследования, на прием лекарственных препаратов);

Лечащий врач несет ответственность не только за лечение но и за оформление медицинской документации то есть лечащий врач отвечает за все

• дневники;
• фиксация перемещений пациента (перевод, убытие).

Зачем нужна история болезни

История болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента. Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.

В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Из чего состоит история болезни

Документ имеет очень четкую структуру, состоящую не только из 3 разделов, описанных выше, но и из множества подразделов. Основные части:

• паспортные и статистические данные;
• анамнез жизни;
• жалобы;
• анамнез патологии;
• данные объективного осмотра и обследования;
• клинический диагноз;
• диагностические и лечебные назначения и рекомендации;
• рекомендованные консультации смежных специалистов;
• дневник лечения;
• результаты контрольных лабораторных исследований;
• дальнейшие рекомендации по лечению после выписки;
• эпикриз.

Ознакомимся подробно с документом «история болезни гастрит», рассмотрим как каждый из представленных выше пунктов выглядит при различных формах данной патологии.

Паспортная часть

ФИО:

Возраст – 69 лет

Инвалид II группы с 2005 года.

Постоянное место жительства –Москва

Дата поступления в стационар – 04.02.08

Жалобы больного

– На ноющие боли в области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. Побочные:

– На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток.

– На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.

-На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки.

– На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.

– На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.

– На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.

Семейный анамнез и наследственность

Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.

Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет – гипертоническая болезнь.

Анамнез заболевания

Данные анамнеза заболевания записываются  после выяснения последовательности появления отдельных симптомов и синдромов (синдромы интоксикации, гастроинтестинальный, выделить
гастрит, энтерит, колит и прочее). По дням, а при бурном развитии болезнипо часам. Обратить внимание на остроту начала заболевания (внезапно, остро, постепенно).

Описывая характер болей уточнить первичную локализацию последующее распространение характер болей ноющие постоянные схваткообразные режущие

Собирая анамнез заболевания, необходимо выявить наличие и степень мышечной слабости, головокружений, обморочных состояний, судорог, в мышцах конечностей, время их появления, характер и локализации.

При описании гастроинтестинального синдрома необходимо отразить появление отдельных симптомов: тошнота, рвота, боли в животе, учащение стула и время их возникновения (одновременно с интоксикацией или позже). Описывая характер болей, уточнить первичную локализацию, последующее распространение, характер болей (ноющие, постоянные, схваткообразные, режущие), их иррадиацию, связь с актом дефекации (усилие перед, во время или после дефекации).

Описывая анамнез заболевания, указать проводимую доврачебную помощь (промывание желудка, приём лекарств, указать каких), время обращения за помощью, её эффективность. При приёме антибактериальных и других средств указать их название и длительность приёма, дозировку.

Анамнез жизни

Родилась во Владимировской области, в 1938 году, в срок, вторым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развиваться и учиться начала нормально, без отставаний. Посетила в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → институт → работа.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Болела в детстве корью, ветряной оспой.

В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение – аппендицит с гнойным перитонитом.

В 2006 году проводилась полипэктомия.

5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.

Менопауза с 50 лет.

Гинекологические операции и заболевания отрицает.

Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток не испытывает. Аллергия на мёд – проявляется кожным зудом.

Объективный осмотр и данные клинического обследования

Состояние больного оценивают по следующим пунктам:

• внешний осмотр;
• оценка состояния органов и систем (лимфатической, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и т.д.).

Далее составляется (и в обязательном порядке фиксируется в истории болезни) план дальнейшего обследования (результаты всех исследований прикрепляются к истории болезни в данной графе).

При внешнем осмотре врач обращает внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек пациента (например, землистый оттенок кожи может свидетельствовать о нарушении пищеварения, несостоятельности печени и т.д.; цианоз слизистых – о недостаточности кровообращения). Также определяется наличие или отсутствие повреждений их целостности (большое диагностическое значение в случае гастрита может иметь наличие афт и эрозий во рту пациента).

При осмотре полости рта больного гастритом внимание уделяется языку: налет может указывать на наличие нарушений пищеварения, а при гастрите в результате отравления могут присутствовать язвы и корки. Попутно оценивается и запах из ротовой полости пациента, ведь он является важным диагностическим признаком.

Доктор обращает внимание и на телосложение пациента (оценивается толщина подкожной жировой клетчатки в области пупка и спины). Важно измерить температуру, артериальное давление, произвести пальпацию и аускультацию органов брюшной и грудной полостей. Состояние лимфоузлов – один из основных моментов при осмотре. Они имеют большое значение в диагностике, ведь их увеличение может свидетельствовать не только о наличии воспаления, но и также о злокачественном новообразовании и других проблемах.

При аускультации и пальпации всех органов и систем можно определить находятся ли их границы в пределах нормы, а также заподозрить хроническую патологию при появлении болезненности в ходе обследования.

План дальнейшего обследования при гастрите обычно включает:

• общий анализ крови, а также мочи и кала;
• эндоскопию;
• определение кислотности желудка;
• проведение пробы на наличие хелликобактер пиллори;
• УЗИ диагностика всех органов брюшной полости;
• пробы на гепатит, ВИЧ, сифилис.

Этот список врач может как дополнять, так и сокращать – всё зависит от состояния пациента и особенностей клинической картины гастрита. Чаще всего при получении полных данных все анализов и проб, перечисленных выше, уже можно не только предположить диагноз, но и определиться с основной тактикой лечебной терапии.

Рекомендованные консультации смежных специалистов

Так как существует целый ряд нарушений в организме, которые существенно влияют на исход лечения, в случае их обнаружения необходима консультация смежных специалистов. Если в анамнезе есть патологии почек, например почечная недостаточность, то подбор медикаментов для терапии гастрита необходимо выполнять с учетом этого факта. Так, желательно выбирать те медикаменты, которые выводятся печенью. В случае же гепатопатологии наоборот, предпочтительны лекарственные средства, фильтрующиеся мочевыделительной системой.

Помимо этого немалое влияние на выбор схемы лечения может оказать и состояние сердечнососудистой и других систем. В таких случаях требуется консультация кардиолога и т.д.

Обоснование плана обследования больного

Обоснование плана обследования больного (с указанием метода исследования материала, сроков забора и ожидаемых результатов):

•  терапевтическая тактика;
• данные лабораторных исследований;
• клинический диагноз и его обоснование. Дифференциальная диагностика;
• план лечения больного и его обоснование с указанием препаратов, доз, способов введения и длительности назначения;
• прогноз.

Дневник лечения

В нем записывают данные ежедневного обхода, записи имеют следующий вид:

1. Дата.
2. Данные объективного осмотра, жалобы.
3. Назначение (то, что принимает пациент).

Благодаря дневникам можно отследить динамику заболевания, эффективность выбранной схемы лечения и при необходимости скорректировать её.

Клинический диагноз

На основании собранных жалоб, анамнеза жизни и заболевания, данных осмотра и проведенных лабораторных исследований выставляется клинический диагноз. Кроме названия самой патологии – гастрит, в нем указывается форма (гипо- или гиперацидная; атрофический, субатрофический, катаральный, рефлюкс-гастрит и т.д.), а также течение (хронический, острый).

Постановка окончательного заключения о гастрите возможна только после проведения дифференциальной диагностики. Чаще всего в случае гастрита её проводят с целью уточнения наличия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных и доброкачественных новообразований, патологий поджелудочной железы, а также желчного пузыря.

Основными моментами, позволяющими определиться с окончательным диагнозом, являются данные эндоскопического исследования, пробы на Хеликобактер пиллори, результаты УЗИ, а также осмотра. При каких либо сомнениях пациента отправляют на консультацию к смежному специалисту (например, онкологу) или созывают врачебный консилиум.

История болезни

История болезни даст оценку здоровья пациента.

В период протекания острого гастрита доктором должна составляться история болезни. С ее помощью обеспечивается оценка состояния здоровья человека.

Она должна включать в себя фамилию, имя и отчество пациента. Также в истории указывается информация о поле, возрасте, адресе, телефоне и месте работы больного.

Доктор должен зафиксировать время и дату госпитализации больного.

В истории болезни предоставляется информация о диагнозе при поступлении. Доктор должен в обязательном порядке рассказать в истории болезни о жалобах пациента. В истории болезни специалист рассказывает о ее анамнезе. Также необходимо указать основную информацию о жизни пациента.

Если у больного наблюдались ранее перенесенные заболевания, то их необходимо указать в истории. Она должна включать в себя информацию об общем состоянии пациента. Сюда же доктор вносит информацию о работоспособности дыхательной системы. Специалист должен оценить работоспособность пищеварительной и сердечно-сосудистой систем и рассказать о ней.

История болезни острого гастрита является универсальным документом, в котором рассказывается об особенностях протекания заболевания. Она даст возможность назначения эффективного лечения в случае рецидива заболевания. Острый гастрит является достаточно серьезным заболеванием пищеварительного тракта, которое возникает по разнообразным причинам.

Данное патологическое состояние характеризуется наличием огромного количества симптомов. Они появляются практически сразу же после развития болезни, что позволяет своевременно назначить лечение пациенту. В этот период доктор в обязательном порядке должен составить историю болезни.

История болезни гастрит

Возраст: 14.09.1954 (50 года)

Адрес: Фрунзенская набережная д. 32 кв. 223

Место работы: не работает

Дата и время госпитализации: в 12:00 08.10.2004

Поступил в 1 т/о в 12:20 (холл)

Диагноз при поступлении: обострение хронического гастрита, хронический панкреатит, анемия неясного генеза, Cr кишечника (?)

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Общую слабость, снижение работоспособности. Боли в животе по ходу кишечника. Запоры. Небольшие подташнивания в течение длительного времени. А также ноющие боли в области желудка.

В течение последних двух лет боли беспокоят постоянно, особенно после приёма пищи, иногда ночью. Чувство переполнения и тошнота присоединились в последний год. Не лечилась и не обследовалась. Длительно страдает запорами, лечится народными средствами. В последний раз запор длился около 10 дней. В больнице в связи с проведённой терапией восстановился регулярный стул нормального цвета и запаха. В последние несколько дней отмечает учащение мочеиспускания, особенно ночью. Болей и резей при этом не испытывает.

Родилась и выросла в Москве в семье рабочих. Есть старший брат. Росла и развивалась нормально. По окончании школы поступила в ПТУ. Окончив его работала до недавнего времени на заводе дефектовщиком. Последние два года не работает.

Бытовой анамнез: проживает в 1-о комнатной квартире. Материально обеспечена удовлетворительно. Питается регулярно.

Профессиональный анамнез: наличие в анамнезе профессиональных вредностей (холод, работа с деталями машин, вдыхание производственной пыли).Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: периодически грипп, ОРВИ. В детстве болела мало. Перфорация апендицита в 1995 году. В 40 лет выявили псориаз. Варикозное расширение вен на ногах по словам больной появилось после родов. 10 лет страдает геморроем внутренним и наружным. В анамнезе 1 роды, 1 выкидыш и 6 абортов.

Сахарный диабет, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Эпидемический анамнез не отягощен. Аллергии нет.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение нормальное. Конституция нормостеническая. Рост 165 см., вес 60 кг. Кожные покровы бледной окраски, чистые, сухие, эластичные. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Суставы не изменены. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере. Регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. t=36.8 C*.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. При сравнительной перкуссии – звук легочный. Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии справа 5 см, слева 5 см.

Читать еще:  Фолликулярный антральный гастрит

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3,5 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5,5 см.

Рекомендации по лечению после выписки

Если результаты повторных анализов хорошие и демонстрируют, что пациент стремительно поправляется, то возможна его выписка. Но крайне важно предоставить больному подробную инструкцию по дальнейшему лечению в домашних условиях, а также назначить частоту контрольных посещений доктора.

Назначения должны касаться не только медикаментозного лечения, но и диеты, и даже режима сна и бодрствования и др. Доктору важно объяснить, что в случае отклонения от рекомендованной схемы терапии возможно обострение процесса. Также необходимо донести, что только комплексный подход поможет навсегда забыть о гастрите. Отказ от вредных привычек, умение игнорировать стрессовые факторы, организация полноценного отдыха, сбалансированное меню и регулярный прием антибиотиков – залог успешного лечения.