Прободная язва желудка – причины, симптомы, диагностика и лечение

Причины перфорации язвы

Внутренняя поверхность желудка повреждается соляной кислотой. Заражение бактерией Helicobacter pylori отсутствие лечения гастрита, дуоденита и язвы выступают провоцирующими факторами. Во врачебной практике встречают прободение стенок пищевода и кишечника.

Основными провоцирующими факторами являются:

• длительные стрессовые ситуации;
• злоупотребление лекарственными средствами, повреждающими слизистую желудка (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен, индометацин, диклофенак, антибиотики);
• наследственная предрасположенность;
• травмы;
• чрезмерные физические нагрузки;
• голодание;
• сосудистые патологии;
• опухоль;
• тромбоз;
• инфаркт;
• инсульт;
• обширные ожоги;
• хронические патологии желудочно-кишечного тракта;
• инвазии паразитами;
• питание фастфудом, снеками, жирной пищей;
• хронический алкоголизм;
• курение.

Код по мкб 10

Относительно основной классификации мкб 10 язвенная болезнь имеет несколько кодировок, базовой из которых является «К 25». Разновидности форм классифицируются добавлением к этому значению дополнительной цифры, означающей определённое осложнение либо тип перфорации:

• К25.0 – острая разновидность недуга с сопутствующим кровотечением;

• К25.1 – острый тип язвы с наличие перфорации;

• К25.2 – совокупность первых 2-х форм: перфорация острой формы, дополненная кровотечением;

• К25.3 – обычное течение недуга без осложнений;

• К25.4 – неуточнённая форма с дополнительным кровотечением;

• К25.5 – аналогичный тип, но с перфорацией;

• К25.6 – неустановленная форма с всевозможными осложнениями;

• К25.7 – хроническое течение язвы без кровотечений и перфорации;

• К25.8 – неустановленный тип с отсутствующими кровотечениями и перфорацией.

Причины возникновения и факторы риска

Как и говорилось раньше, прободение язвы в преобладающем большинстве случаев, это осложнение язвенной болезни, имеющей хроническое течение.

Инициирующим моментом для перфорации служит:

1. Обострение основного заболевания перифокально от имеющейся язвы.
2. Наполнение желудка повышенным объёмом пищи.
3. Усиление кислотности желудочного сока.
4. Погрешности в диете, обусловленные приёмом алкоголя и насыщенной специями пищи.
5. Внезапная большая физическая нагрузка.

Ввиду того, что эти моменты действительны только при условиях наличия язвенной болезни, имеет смысл остановиться подробнее на причинах её развития.

Следует отметить, что все эти причины направлены на внесение дисбаланса в тонком равновесии имеющихся внутренних факторов защиты слизистой оболочки ЖКТ и факторов агрессии, большая часть которых (соляная кислота, желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы, лизолецитин), за исключением бактерии Helicobacterpylori, так же вырабатывается организмом больного для качественного переваривания пищи.

К защитной системе слизистой оболочки относят:

• достаточный слой слизи, выработанной этой же оболочкой и слой поверхностных клеток эпителия;
• бикарбонаты, вырабатываемые слизистой 12-перстной кишки;
• конфигурационная (обусловленная своим строением) нечувствительность части волокон соединительной ткани, входящей в состав стенки полого органа, к пищевым ферментам, содержащимся в пищеварительном соке;
• особенности кровоснабжения отделов желудка и 12-перстной кишки;
• гормональноактивные вещества, вырабатываемые самой слизистой (гастрин, секретин, соматостатин);
• интенсивность регенерационных процессов.

Общая теория развития язвенной болезни, в последние годы придерживается версии решающей роли Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни. И факты обсеменения (90% у больных язвой 12-перстной кишки и 80% с наличием язвы в желудке) подтверждают это. Тем более, что жёсткая схема антибактериальной терапии, применяемая у этих больных, даёт отличные показатели выздоровления.

Учитывая то, что 50% населения Земли заражена этой бактерией и являются носителями Helicobacter pylori, становится ясно, что одного факта обсеменения для развития язвенной болезни недостаточно.

В ослабление защитных свойств организма и активации патогенных свойств микроорганизма включаются другие многочисленные факторы риска развития язвенной болезни желудка. Эти же факторы способствуют обострению имеющегося язвенного процесса, что, при определённых условиях, описанных ранее, может приводить к перфорации язв.

1. Иммунодепрессия различного происхождения (лучевая и химиотерапия, тяжёлые инфекции и т.д).
2. Изначально агрессивные штаммы Helicobacter pylori.
3. Прерванный сон и работа в ночную смену.
4. Неконтролируемое и длительное применение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (напроксен, ибупрофен, аспирин).
5. Длительный стресс, обусловленный хроническим психофизическим напряжением.
6. Применение (даже кратковременное) некоторых лекарственных средств: антикоагулянты (варфарин, гепарин), кортикостероиды (преднизолон), некоторые препараты химиотерапии ( спиронолактон, бевацизумаб, ниацин).
7. Курение. Действие опосредованно, путём повышения уровня секреции соляной кислоты, снижения микроциркуляции слизистой оболочки с последующим уменьшением выработки собственных гормональноактивных защитных веществ (простогландинов) и бикарбонатов.
8. Злоупотребление алкоголем. За счёт непосредственного повреждения крепкими напитками слизистой оболочки и стимуляции выработки соляной кислоты.
9. Постоянные нарушения режима приёма питания и усложнение условий для осуществления нормального пищеварения: чрезвычайно высокая или низкая температура еды, излишество специй, преобладание жареной или копчёной продукции, грубая пища (всухомятку).
10. Наследственный фактор. Наличие генетически обусловленных дефектов в слизистой желудка в виде метаплазий (появления элементов, не характерных для структур слизистой желудка). К таким заболеваниям относится синдром Золлингера-Эллисона.
11. Уже имеющиеся у больного хронические заболевания ЖКТ (гастрит, панкреатит).

Классификация

По происхождению:

1. Прободение хронической язвы.

2. Прободение острой (симптоматической (гормональной, стрессовой и др.)) язвы.

3. Перфорация при опухолевом поражении стенки полого органа.

4. Перфорация при паразитарном заболевании.

5. Перфорация по причине нарушения местного кровообращения (тромбоз артериальный или венозный, атеросклероз).

По расположению:

1. Язвы желудка.

• малой или большой кривизны;
• передней или задней стенки кардиального, антрального, препилорического, пилорическго отделов или тела желудка.

2. Язвы двенадцатиперстной кишки:

• бульбарные,
• постбульбарные.

По клинической картине:

1. Перфорация в брюшную полость (типичная, прикрытая).

2. Атипическая перфорация:

• в сальниковую сумку;
• малый или большой сальник;
• в забрюшинную клетчатку;
• в межспаечную, чётко ограниченную от других органов и тканей, полость.

3. Перфорация с кровотечением:

• в ЖКТ;
• брюшную полость.

По фазам развития перитонита:

1. Фаза первичного шока (развитие химического перитонита).

2. Фаза обсеменения микроорганизмами и развития бактериального перитонита.

3. Фаза системной воспалительной реакции (клинически с признаками мнимого благополучия).

4. Фаза тяжелого абдоминального сепсиса с разлитым гнойным перитонитом.

Разновидности прободной язвы

Перфоративную язву разделяют в зависимости от:

• Этиологии. Различают прободение при хронической или острой форме заболевания, возникшее от воздействия патогенных бактерий, нарушенного кровообращения, имеющегося злокачественного образования.
• Месту локализации – перфорация язвы может образоваться на задней или передней стенке желудка, в области кривизны, на двенадцатиперстной кишке.
• Клинических проявлений. Классический вариант, когда прорыв осуществляется внутрь брюшной полости, нетипичный – попадание содержимого желудка в забрюшинную область, а также прободение с желудочным кровотечением.

Помимо этих видов, перфорацию язвы желудка разделяют на 3 стадии – химическую, бактериальную, разлитую гнойную.

Этиология болезни

Фактором риска развития перфорации является наличие язвенной болезни, хеликобактерной верифицированной инфекции. Наиболее редкие причины возникновения этого осложнения:

• атеросклероз;
• недостаточность циркуляции крови;
• сбой в функционировании внутренней секреции;
• ишемия внутренних органов, расстройство дыхания.

Наблюдается три стадии. Продолжительность начальной стадии составляет до шести часов от начала приступа. На этом этапе происходит проникновение кислоты в брюшину, что провоцирует химическое поражение брюшной области. Симптоматика – резкая интенсивная боль в области живота.

Длительность второй фазы равна шести-двенадцати часам. Для нее характерно чрезмерное продуцирование экссудата, он разбавляет соляную кислоту, что уменьшает интенсивность болезненных ощущений.

Для третьей стадии присуще развитие перитонита гнойного, абсцесс. Возникает спустя двенадцать часов после перфорации.

Прободная язва желудка – симптомы

Любые сильные болезненные ощущения в эпигастральной области могут натолкнуть на мысль про прободение язвы желудка, симптомы которого характерны и красноречивы. Прободную язву или перфорацию желудка классифицируют по:

• этиологии;
• местоположению (локализации);
• месту излития;
• периодам (клиническим фазам).

Первые признаки прободной язвы

В самом начале заболевания, в первом периоде, когда еще не диагностировано прободение язвы, симптомы характерные и четкие. Зная их, есть возможность безошибочно понять причину плохого самочувствия. Различают три фазы:

1. Химический перитонит, который длится 3-6 часов. В это время возникают сильные боли в области пупка и с правой стороны живота. В зависимости от локализации, прободная язва желудка может вызывать нетипичные боли в левом предплечье. Постепенно боль становится размытой и ощущается по всему животу, давление при этом понижено. Кожа становится бледной и липкой, а живот вздувается из-за скопления газов. Это самый лучший момент, когда больного следует доставить в больницу.
2. Бактериальный перитонит возникает не сразу, а по истечении 6 часов от момента, когда были замечены первые признаки прободения язвы желудка. Постепенно нарастает интоксикация организма и ухудшается состояние пациента, хотя о тяжести ситуации ему невдомек. Это период эйфории, когда признаки прободения язвы становятся слабее, боль отступает и человек чувствует себя удовлетворительно. К этому времени давление повышается, как и температура тела, перистальтика нарушается, язык обложен серым налетом.
3. Острая интоксикация наступает спустя 12 часов от начала заболевания. Температура падает, кожа становится сухой, начинается рвота и обезвоживание. Газообразование в животе приводит к тому, что живот становится твердым и раздутым из-за газов и продуктов распада, попавших в брюшину. Наблюдается безучастность пациента к происходящему, упадок сил, прекращается мочевыделение. На этом этапе прободная язва желудка становится летальной и уже практически невозможно спасти больного.

Методы диагностики прободной язвы

Для прободения характерен приступ резкой, внезапной боли. Если имеется анамнез язвенной болезни, гастрита и пр., то задача облегчается. Как правило, для диагностики применяют дифференциальный метод.

Он состоит в обследовании организма с учётом наличия/отсутствия следующих патологий:

• Острого аппендицита;

• Острого холецистита;

• Перфорации опухолевых образований;

• Печёночной колики;

• Острого панкреатита;

• Тромбоза;

• Расслаивающейся аневризмы аорты брюшного отдела;

• Инфаркта миокарда;

• Нижнедолевой пневмонии;

• Плеврита;

• Пневмоторакса;

Дополнительными методами исследования являются:

• Рентгенологические. Эффективность диагностики заполнения воздухом брюшной полости доходит до 80%. Но подобная картина может наблюдаться и в случае завоздушенности кишечника или атонии маточных труб;

• Электрогастроэнтерографические. Позволяют произвести качественный анализ эвакуационной функции желудка и двенадцатипёрстной кишки;

• Эндоскопия. Применяется при отрицательных результатах рентгенологических исследований, но при подозрении на прободение. Позволяет определить наличие язвенной болезни, локализацию очага. Исследование проводится при помощи накачивания воздуха, что помогает определить истинную клиническую картину;

• Общий анализ крови (показывает повышенное содержание лейкоцитов);

• Лапароскопия. Помогает качественному и количественному анализу выпота в брюшной полости. Имеет противопоказания к применению;

Лапароскопия не применяется, если у пациента выявлены:

• Ожирение;

• Спаечные процессы в области живота;

• Нарушение целостности диафрагмы;

• Патология свёртываемости крови;

• Наличие грыж больших размеров на передней стенке брюшинной области;

• Общее тяжёлое состояние;

2. Осмотр с применением пальпации и аускультации.

Определяются признаки, описанные ранее.

3. Рентгенологическая диагностика.

С её помощью можно определить воздух в брюшной полости (в 80%). Необходимо при этом, по характерным признакам («поддиафрагмальное полулуние»), дифференцировать от признаков завоздушенного кишечника. Кроме того, следует помнить, что изредка, у женщин преклонного возраста, по причине атонии маточных труб, воздух так же может проникать в поддиафрагмальное пространство.

4. Эндоскопическая диагностика.

Проводится при отрицательном результате рентгенологического исследования, но при сохраняющемся подозрении о прободении язвы. Позволяет обнаружить язвенный дефект, определиться с его локализацией. Нагнетаемый воздух для расправления желудка вызовет усиление болей в животе, что может стать дополнительным диагностическим критерием. Повторение обзорной рентгенограммы брюшной полости после эндоскопии – чётко укажет на увеличение воздуха в поддиафрагмальном пространстве.

5. Электрокардиограмма (ЭКГ).

Проводится обязательно для оценки работы сердца, наличия рубцов, определения нарушения ритма сердцебиения и проводимости внутренних импульсов, что важно для планирования методов анестезии и риска операционного вмешательства. Кроме того (и это важно!), с помощью ЭКГ исключается наличие, так называемой, абдоминальной (клинически) формы инфаркта миокарда.

6. УЗИ.

Этот метод диагностики неэффективен в классических случаях прободения. Однако, при наличии ограниченных спайками перитонитов (абсцессов) – может указать их локализацию. Кроме того, по его результатам, можно определиться с наличием свободной жидкости в брюшной полости и её объемах. Её происхождение дифференцируется уже на основании других методов обследования и клинических данных заболевания.

7. Лабораторные исследования.

Общий развёрнутый анализ крови даст информацию о наличии воспалительной реакции организма. Биохимия определит интоксикацию и сдвиги в кислотно-щелочном балансе. Кроме того, с помощью биохимии (анализ на амилазу), можно исключить (подтвердить) наличие острого панкреатита при дифференцировке диагнозов.

Лечение прободной язвы желудка

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка. Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика. В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии. Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности. Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).

Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).

Консервативное лечение

Терапия выполняется, когда имеются противопоказания для проведения операции или отказ от нее самого пациента. Медикаментозное лечение может быть назначено только при условии, если с момента прободения не прошло 12 часов. Возраст больного не должен превышать семидесяти лет. Основу терапии составляют антибиотики, спазмолитики, препараты, снижающие секреторную функцию. При помощи специального зонда желудок освобождают от содержимого, на живот помещают пузырь со льдом. Антибактериальная терапия длится 7 дней.

Прободная язва желудка – операция

В 99% случаев проводится ушивание прободной язвы желудка. В зависимости от локализации язвы и от тяжести состояния пациента уместны такие виды хирургического вмешательства:

• ушивание;
• иссечение и дренаж;
• резекция желудка;
• экономная резекция и ваготомия (рассекание нервов, отвечающих за выработку соляной кислоты во избежание рецидивов);
• дренаж и ваготомия.

Возможные осложнения и последствия

При несвоевременном обращении за медицинской помощью могут развиться тяжелые гнойные осложнения прободной язвы, в том числе генерализованный сепсис. Подобные состояния несут угрозу жизни.

Послеоперационными осложнениями прободной язвы могут стать:

• бронхопневмония;
• перитонит;
• несостоятельность швов с повторным выходом кишечного содержимого в полость брюшины;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• нарушение эвакуаторной функции желудка.

Более других подвержены риску развития послеоперационных осложнений прободной язвы пациенты с иммунодефицитом и лица преклонного возраста.

Диета

Правильное питание занимает особо важное место в послеоперационный период. Сразу после операции пациенту рекомендуется строгая диета. Первые 2 дня пищу принимать нельзя, разрешается пить понемногу воду. Затем больному предлагают протертые супы, каши на воде, кисели. Через 10 дней после проведения операции добавляют в рацион мясо нежирных сортов, рыбу, тушеные овощи, омлеты, обезжиренные кисломолочные продукты.

Запрещенные продукты в течение нескольких первых месяцев после операции:

1. Шоколад.
2. Газированные напитки, алкоголь.
3. Слишком горячие, а также острые, соленые блюда.
4. Сдоба.
5. Чеснок, редис, лук.
6. Чипсы, фаст-фуды.
7. Цитрусовые.

Людям, перенесшим ушивание перфоративной язвы или другие виды оперативного вмешательства, подобной диеты необходимо придерживаться всю последующую жизнь.

Коротко об оказании неотложной помощи

При идентификации прободной язвы желудка больного настоятельно рекомендуется поместить на щит или носилки. При этом у него обязательно должен быть приподнят верх туловища, а ноги согнуты в области коленных и тазобедренных суставов. Далее на область живота кладут что-либо холодное (лучше всего если это будет пузырь со льдом). Затем человека экстренно госпитализируют в хирургическое отделение, где неотложная помощь будет оказываться уже хирургами.

Прогноз

Если в течение 12 часов с момента прободения язвы первая помощь не оказана, и хирургическое лечение отсутствует, чаще всего наступает смерть. Оказанная вовремя при прободной язве желудка неотложная помощь повышает шансы на благоприятный исход. Когда ушивание прободной язвы выполнено вовремя, она может повторно перфорировать менее, чем в 2% случаев.

Количество летальных исходов после проведения хирургической операции составляет от 5 до 8 процентов и зависит от возраста пациента, его общего состояния и сопутствующих заболеваний.

Диета до и после операции

Правильное питание – неотъемлемый элемент лечения любых патологий желудочно-кишечного тракта. При диагностировании прободения следует быть особенно внимательным, так как рекомендации касаются не только восстановительного периода, но и времени перед самой операцией.

Перед иссечением язвы или резекцией желудка требуется полностью воздержаться от еды. ЖКТ человека к моменту хирургического вмешательства должен быть пустым. Только в этом случае специалист проведёт операцию максимально качественно, что снижает риск развития осложнений.

Отказаться от пищи следует и на несколько суток после манипуляции. Это требование необходимо соблюдать для быстрого восстановления всего ЖКТ. По этой же причине лечение после операции предполагает щадящий режим питания.

Через 4-5 дней после устранения прободения в рацион больного вводят жидкие блюда и напитки. Подобная диета призвана уменьшить перистальтическую активность, а также снизить секрецию пищеварительных ферментов и, соответственно, их активатора – соляной кислоты. Агрессивное воздействие на чувствительные слизистые будет минимальным. Отличным вариантом для пациента после ушивания перфоративной формы язвенной болезни станут лёгкие овощные супы или бульоны на нежирном мясе. Из напитков лучше всего предпочесть воду или кисель. Этого рациона питания требуется придерживаться как минимум 5 дней, после чего меню расширяют за счёт включения в него:

• овощных пюре;
• паровых омлетов;
• рисовой каши;
• котлет из диетического мяса.

Лечащий врач предупредит, что диета служит эффективным инструментом для восстановления нормального функционирования ЖКТ, поэтому соблюдать рекомендации по питанию требуется неукоснительно.

Большая часть привычных продуктов остаётся под запретом не только в реабилитационном периоде после иссечения прободения, но и в течение всей жизни. Чтобы избежать рецидивов язвенной болезни, человек вынужден придерживаться особой диеты, исключающей употребление:

• жирного мяса;
• копчёностей;
• специй;
• уксуса;
• соусов;
• консервов;
• лука;
• чеснока;
• кислых овощей и фруктов;
• кофе;
• газированных напитков;
• алкоголя.

Питание при перфоративной форме язвы призвано обеспечить минимальную нагрузку на ЖКТ за счёт сокращения времени пребывания еды в полости желудка и снижения концентрации соляной кислоты, разъедающей стенки органа.

Разрешенные продукты

Диета после операции прободной язвы зависит от состояния пациента. Если возникли осложнения, врач расскажет, что можно есть после операции и ограничит количество разрешенных продуктов. Если же его состояние удовлетворительно, стол расширяется.

В рационе человека после операции на желудке употребляемая пища ограничена. Разрешены:

• нежирные бульоны, которые могут быть овощными или мясными (индейка, говядина, курица);
• мясные котлеты, приготовленные на пару или в запеченном виде;
• рыба, приготовленная на пару или тушеная (используются нежирные сорта, например, минтай);
• нежирная молочная продукция (молоко, сливки, творог, йогурт, кефир);
• каши, которые образуют слизеобразную консистенцию (манка, овсянка, гречка, рис);
• масла (сливочное, подсолнечное, оливковое);
• различные виды чая;
• кисель;
• фруктовые компоты;
• запеченные фрукты.

Возможные осложнения и прогноз

Прободная язва желудка – тяжёлое состояние, при котором человек страдает от сильной боли. Многие интересуются, обязательна ли операция, если обследование показывает наличие повреждений мышечных стенок. Гастроэнтерологи отвечают, что без срочного хирургического вмешательства шансы на выздоровление минимальны. Воспаление быстро распространяется по всей брюшной полости, что чревато гнойным перитонитом. Именно эта патология в конечном итоге и приводит к летальному исходу, наблюдающемуся в 5% всех зарегистрированных случаев.

Осложнения после операции фиксируются редко. Они могут быть связаны с некачественным наложением швов, что провоцирует абсцесс или сепсис в брюшной полости. Иногда наблюдается рецидив прободения, что вынуждает специалистов проводить процедуру иссечения повторно.

Любая форма язвенной болезни опасна для здоровья, поэтому меры следует принимать при первых же её симптомах. Лечение без операции возможно, если не повреждён мышечный слой. В этом случае врач подберёт препараты, которые предотвратят дальнейшие разрушения. Будут назначены средства, воздействующие на причины возникновения патологии – болезнетворные микроорганизмы. Если же заболевание продолжает прогрессировать, то лечить его медикаментозно нецелесообразно. При перфорации требуется срочная операция и последующее соблюдение диеты.