Хронический калькулезный холецистит: симптомы и признаки заболевания

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется камнеобразованием в желчном пузыре и/или протоках (холелитиазом). Ее основная клиническая форма – хронический калькулезный холецистит (ХКХ) – является закономерным следствием холелитиаза, к которому присоединяется моторно-тоническая дисфункция желчевыделительной системы. ЖКБ принадлежит к распространенным заболеваниям, которые поражают около 10% населения всего мира. Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста, преимущественно – женщины.

Причины развития

Все этиологические факторы развития желчнокаменной болезни условно делят на три большие группы:

• неспецифичные;
• связанные с печенью;
• связанные с пузырем.

К неспецифичным факторам относят:

1. Принадлежность к женскому полу. Доказано, что литогенные свойства желчи у женщин более выражены, чем у мужчин, а эстрогены усиливают выделение холестерина с током желчи. Развитию заболевания способствует беременность, во время которой усиливаются свойства образовывать камни. Кроме этого установлено, что прогестерон замедляет моторику желчного и провоцирует развитие так называемой гипотонико-гипокинетической дискинезии, при которой наблюдаются застойные явления (холестаз) вследствие снижения тонуса и активности всех отделов желчевыделительной системы. Совмещение высоких литогенных свойств желчи с холестатическим синдромом создает благоприятные условия для образования желчных камней.
2. 

   Частое употребление продуктов, содержащих легкие углеводы и холестерин может привести к холециститу

   Большое значение имеет характер питания, а именно употребление продуктов, содержащих много холестерина или легких углеводов. Ожирение часто само по себе приводит к развитию желчных камней. Сахарный диабет, гиперлипопротеинемии способствуют формированию камней, состоящих из холестерина.

3. К общим факторам относят также лечение определенными фармакологическими препаратами: гиполипидемическими (например, клофибрат), гормонами (эстрогены), цефалоспориновыми антибиотиками. Механизм действия медикаментов связан с их способностью повышать выделение холестерина с желчью.

Значительную роль в возникновении заболевания играет функциональное состояние печени, особенно активность гидроксилазы – основного фермента, под влиянием которого холестерин превращается в желчные кислоты. Снижение активности фермента приводит к уменьшению синтеза последних, и значительное количество холестерина выводится желчью, повышая таким образом ее литогенность.

В последние годы доказано, что значительную роль в камнеобразовании играет состояние желчного пузыря. Повышенное выделение его слизистой оболочкой особого вещества (фактора нуклеации), способствует нарушению коллоидных свойств желчи, ее сгущению. Его повышенное выделение наблюдается при воспалении слизистой оболочки, обусловленном как инфекцией, так и другими факторами: аллергией, ее раздражением веществами, что образуются во время жарки жиров, высоким содержанием дезоксихолевых желчных кислот в желчи. Развитию билирубиновых камней способствуют гемолитические состояния и наличие инфекции желчевыводящих путей, под влиянием которой образуются нерастворимые соединения кальция билирубината.

Клинические проявления

Симптомы болезни зависят от его клинической формы. Хронический калькулезный холецистит подразделяют на следующие формы:

• первично-рецидивирующий;
• рецидивирующий;
• резидуальный (состояние после острого приступа холецистита).

Первично-рецидивирующая форма

Не имеет ярко-выраженной клинической картины, симптомы проявляются редко. Больше всего таких пациентов беспокоит диспепсический синдром:

• периодическая тошнота;
• ощущение тяжести в эпигастральной области или правом подреберье;
• нарушение стула;
• непереносимость жирной пищи;
• сухость и горький привкус во рту.

Рецидивирующая форма

Самая распространенная, характеризуется волнообразным течением, периодами обострения и ремиссии. Характерны следующие признаки:

• боли в правом подреберье;
• колика;
• тошнота, рвота;
• подъемы температуры.

Такое состояние указывает на переход к острой стадии, что часто влечет за собой определенные осложнения, например, желтуху. Во время ремиссии жалобы напоминают таковые при первично-рецидивирующей форме, среди них преобладают тяжесть в подреберье и непереносимость жирной пищи.

Частота обострений и их осложнения при рецидивирующей форме могут быть разными, что зависит от стадии и тяжести:

1. При легком течении заболевания симптомы проявляются редко. Они кратковременные, болевой синдром легко снимается применением спазмолитиков и анальгетиков. Общее состояние больных не меняется, механической желтухи нет. Функция пузыря и расположенных рядом органов не ухудшается.
2. При рецидивирующей форме средней тяжести обострения осложняются развитием подпеченочной желтухи. Наблюдается ухудшение самочувствия, гипертермия, симптомы интоксикации, может развиваться острый панкреатит. Изменяются некоторые лабораторные показатели функционального состояния печени. Межприступный период не приносит с собой полного облегчения, больных беспокоят диспепсические явления, развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Лечение этой формы заключается в проведении операции холецистэктомии.
3. Тяжелая рецидивирующая форма характеризуется затяжными обострениями, часто наблюдаются следующие осложнения: желтуха, гепатит, холангит, вторичный биллиарный цирроз. Определяются хронический панкреатит со снижением функции внешней секреции (выделение ферментов), из-за чего нарушается пищеварение. В период обострения больные жалуются на сильные боли в правом подреберье, у них повышается температура тела, появляется тошнота, рвота. Иногда развиваются деструктивные формы хронического холецистита, что тянет за собой тяжелые осложнения (возможно развитие перфорации желчного пузыря, перитонита). После купирования острого периода еще долго могут наблюдаться субфебрилитет, тупая боль в правом подреберье, диспепсический синдром. Больные вынуждены отказаться не только от жаренной, жирной пищи, но от многих других продуктов, из-за чего они худеют. При тяжелом течении желчнокаменной болезни для лечения используют исключительно хирургические методы (операции удаления желчного пузыря).

Резидуальная форма

Возникает после перенесенного острого приступа, характеризуется диспепсическими расстройствами и длительным сохранением болевого синдрома.

Лабораторная диагностика

Диагностика ЖКБ не составляет труда, особенно когда у пациента в анамнезе есть характерные для нее симптомы вместе с типичной клинической картиной. Определенные диагностические трудности могут возникать тогда, когда заболевание дебютирует подпеченочной желтухой без признаков желчной колики, при этом решающую роль играют результаты лабораторных и инструментальных исследований.

В период обострения ХКХ в общем анализе крови определяют повышение лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Если заболевание осложняется желтухой, в биохимическом анализе крови наблюдают увеличение уровня билирубина (преимущественно прямой его фракции), активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТП, концентрации холестерина в крови. Информативными являются показатели ферментов поджелудочной железы в крови и моче, повышение которых будет свидетельствовать о ее поражении, анализ копрограммы.

Инструментальная диагностика

Основным методом подтверждения диагноза в силу своей высокой информативности и безвредности является ультразвуковое исследование. При его проведении можно обнаружить характерные для хронического калькулезного холецистита симптомы, а именно: определение конкрементов в полости желчного пузыря (чувствительность – 98%), в желчных протоках (чувствительность до 70%), утолщение стенок пузыря из-за длительного воспаления, нечеткость контуров.

Высокоинформативной является диагностика болезни с помощью ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Суть метода заключается в том, что под контролем эндоскопа в полость двенадцатиперстной кишки вводятся микроинструменты. Через них можно осуществлять либо диагностику (вводить в желчный проток контрастное вещество и наблюдать за его проходимостью с помощью рентген-аппарата), либо лечение (рассечение большого дуоденального сосочка при его  стенозе, постановка стента в холедох, удаление камней из желчных протоков).

Во время контрастирования можно определить наличие камней в полости холедоха, стриктуры или опухоли, которые на снимке выглядят как суженные участки, по которым плохо проходит контрастное вещество. Противопоказанием к ЭРХПГ является обострение холецистита или панкреатита, осложнения невоспалительных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (кровотечения после разрыва кист, распада опухолей, рак поджелудочной железы, вирусный гепатит в фазе обострения).

С целью контрастирования желчевыводящих путей, пузыря и печени для определения их функционально-моторного состояния используют гепатобилисцинтиграфию, при которой перорально или внутривенно вводится вещество, что накопляется печенью, после чего с определенной скоростью выводится с желчью. Оценка показателей скорости выведения отображает морфо-функциональное состояние печени и желчевыводящей системы.

В редких случаях выполняется КТ, эндоскопическая сонография, гастродуоденоскопия.

Тактика консервативного лечения

Первым и очень важным методом лечения холецистита, как и любого другого заболевания желудочно-кишечного тракта, является лечение диетой. Исключается жирная, жаренная, острая пища, минимизируется употребление алкоголя. Рекомендуют питаться частыми дробными порциями. Такой режим позволяет стабилизировать моторную функцию желчевыводящей системы, скорректировать тонус сфинктеров и нормализировать выделение желчи.

Из консервативных методов используется лечение медикаментами, среди которых наиболее распространены спазмолитики (но-шпа, мебеверин) и анальгетики, которые помогают снять симптомы при легком течении болезни. При неэффективности этих препаратов применяют лечение литолитическими средствами (например, урсодезоксихолевая кислота), которые снижают литогенные свойства желчи и могут способствовать растворению холестериновых камней размером до 5 мм. Однако для применения этого препарата есть и свои противопоказания (непроходимость желчновыводящих путей, беременность, обострение язвенной болезни, опухоли желчного и другие), в связи с чем лечение литолитиками не всегда применяется.

Хирургические методы лечения

Лечение с помощью оперативного вмешательства показано в том случае, когда консервативными методами симптомы и течение болезни не облегчаются. Среди них выделяют неинвазивные методики и инвазивные операции.

В первую группу входит экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, при которой после точного наведения ультразвуком с помощью энергии высоких частот камни разбиваются на мелкие фрагменты, способные самостоятельно выйти через желчевыводящие пути.

Миниинвазивные методы включают лечение калькулезного холецистита с помощью лазерного дробления камней. Во время его проведения в полость пузыря вводят лазер, энергия которого и разрушает камни. Следует отметить, что общим противопоказанием для этих двух методов является воспалительный процесс в желчном пузыре и нарушенная проходимость желчевыводящих путей.

Операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомии) проводятся в случае тяжелого обострения ЖКБ, когда проток перекрывается камнем и вызывает механическую желтуху. Хирургическое лечение также применяется при тяжелом рецидивирующем течении, тогда операции назначаются в плановом порядке.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что хронический калькулезный холецистит является широко распространенной патологией, своевременная диагностика и лечение которой приводят к хорошим клиническим результатам.