Как проводится операция по удалению камней из желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь или калькулезный холецистит является самым распространенным заболеванием гепатобилиарной системы. В большинстве случаев она протекает без особого дискомфорта для пациента. Острая симптоматика появляется на поздних стадиях развития патологии, и только тогда больные обращаются за медицинской помощью. Как правило, на этой стадии пациенту уже показана операция по удалению камней в желчном пузыре.

Патогенез калькулезного холецистита

Появление камней в желчном пузыре обусловлено переходом холестерина и билирубина из коллоидного состояния в твердые кристаллические формы. Это приводит к образованию осадка, который также называется билиарный сладж. Он является начальной стадией развития желчнокаменной болезни, и предопределяет дальнейшее загустение и застой желчи. Все эти факторы способствуют росту образовавшихся кристаллов, которые со временем достигают внушительных размеров и начинают называться камнями или конкрементами.

Наиболее часто встречаются конкременты диаметром от 0,1 до 5 мм. В редких случаях были обнаружены камни, заполнившие весь желчный пузырь, массой до 80 г. Камни мелкого и среднего размера более опасны, чем крупные. Объясняется это их большой мобильностью, что чревато закупоркой желчных протоков.

В зависимости от того, какими составляющими желчи образован камень, он может быть: холестериновым, пигментным, известковым, смешанным. Химический состав конкрементов определяет выбор метода терапии. Так, удаление камней, в составе которых преобладает холестерин, возможно с помощью лекарственных средств и ударно-волновых методик. Удаление желчных камней другого химического состава требует оперативного вмешательства.

Симптомы болезни

Желчнокаменная болезнь в своем развитии проходит три стадии:

1. Физико-химическую — когда запускается процесс образования камней.
2. Латентную — заболевание прогрессирует, идет укрупнение конкрементов, но симптомов по-прежнему нет.
3. Клинически выраженную — по интенсивности выраженных симптомов стадия подразделяется на три этапа:

• диспепсический этап — после приема пищи пациенты жалуются на ощущение тяжести в том месте, где расположен желчный пузырь, горечь во рту, отрыжку, вздутие живота, нарушение стула;
• болевой этап — здесь уже появляются ноющие боли в правом подреберье, которые усиливаются после физических или психо-эмоциональных нагрузок, при тряской езде;
• желчные колики — на этом этапе острые болевые ощущения вызваны продвижением камней по билиарному тракту и носят интенсивный колющий или режущий характер. Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, ощущением сухости во рту, вздутием живота, болезненной пальпацией, и могут длиться до 4 часов.

Диагностика и методы лечения

Диагностика наличия камней в желчном пузыре, лечение и операция по их удалению производится врачом-гастроэнтерологом. Для постановки диагноза используются следующие методы:

1. Ультразвуковое исследование.
2. Холецистохолангиография — вид рентгенологического исследования, при котором контрастное вещество вводят через рот или внутривенно, и исследуется желчный пузырь и протоки билиарного тракта.
3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: самый точный метод исследования состояния протоков желчного пузыря, при котором контрастное вещество вводится непосредственно в билиарный тракт.

При обнаружении патологии на ранних стадиях развития назначается консервативная терапия — прием медикаментов, действие которых направлено на постепенное растворение конкрементов. При более запущенных формах рассматривается вопрос о применении других способов удаления камней желчного пузыря:

• экстракорпоральная литотрипсия — ультразвуковое или лазерное удаление конкрементов, находящихся в желчном пузыре;
• лапароскопическая холецистэктомия — операция, при которой удаляется весь желчный пузырь или находящиеся в нем камни;
• полостная холецистэктомия.

 Удаление камней желчного пузыря с помощью ультразвука

Название метода объясняет его принцип. Дробление конкрементов ультразвуковой волной обязательно происходит с визуализацией процесса на мониторе аппарата УЗИ, потому что в ходе операции могут образовываться осколки камней с острыми краями. Конкременты измельчаются до частиц с диаметром не более 3 мм. Такие частицы выводятся из желчного пузыря естественным путем. Метод эффективен в 99 % случаев, и имеет ряд преимуществ:

• не травмируются кожные покровы;
• не нарушается работоспособность пациента, нет необходимости в длительном пребывании в стационаре.

Недостатки метода следующие:

• не используется для дробления камней с диаметром больше 25 мм, или при количестве камней более трех;
• присутствует высокий риск закупорки желчных протоков;
• возможно нанесение травм слизистой оболочки внутренних органов острыми краями осколков камней;
• после курса возможно обострение панкреатита, колита, холецистита;
• метод противопоказан при беременности.

Дробление желчных конкрементом с помощью лазера

Проведение этой процедуры требует дорогостоящего оборудования и наличия высококвалифицированных специалистов. Для дробления камней в брюшной полости делают минимальное отверстие, через которое вводится лазерное устройство. Весь процесс также визуализируется на мониторе УЗИ. Лазерный луч направляется на конкремент, и происходит его измельчение до частиц, способных самостоятельно выйти в просвет кишечника. Операция длится 20 минут и повторяется 5-6 раз.

Преимуществом метода является минимальное травмирование кожных покровов. Недостатки метода такие же, как и при дроблении ультразвуком, а также возможны ожоги внутренних органов лазерным лучом.

Удаление камней в желчном пузыре ультразвуком и лазером имеет еще один общий недостаток: метод не гарантирует того, что процесс образования камней остановлен. Как правило, на месте удаленных конкрементов через 4-5 лет возникают новые.

Поэтому оба метода чаще применяются для лечения калькулезного холецистита у пожилых людей, и когда операция по удалению камней из желчного пузыря по каким-то показаниям невозможна. Во всех остальных случаях проводится оперативное вмешательство.

Лапароскопическая холецистэкстомия

Лапароскопическое удаление камней из желчного пузыря признано одним из оптимальных методов лечения желчнокаменной болезни. В ходе операции либо извлекаются камни, либо удаляется весь желчный пузырь. Резекция всего желчного пузыря – радикальный способ решения проблемы. Аргументом для такого подхода является то, что процесс отложения камней у больного обусловлен нарушением липидного обмена, и разовое удаление камней из желчного пузыря не может остановить патологический процесс. Поэтому холецистэктомия всегда считалась единственно правильном подходом в лечении данной патологии.

Суть операции состоит в том, что на передней стенке живота пациента делают несколько надрезов не более 1,5 см, через которые вводят инструменты и маленькую камеру. Изображение, поступающее от камеры на монитор, позволяет визуально контролировать весь процесс операции.

Показания к лапароскопической холецистэктомии могут быть следующие:

• угроза разрыва желчного пузыря;
• угроза развития перитонита;
• обострение воспаления слизистой желчного пузыря в первые двое суток после приступа;
• хронический калькулезный холецистит;
• дислокация камней в желчных протоках;
• большие камни в желчном пузыре, которые способны спровоцировать развитие пролежней и свищей;
• подозрение на злокачественные новообразования.

Лапароскопия желчного пузыря считается более щадящим методом хирургического вмешательства по сравнению с полостной операцией. Длительность пребывание в клинике после удаления камней составляет от двух до пяти дней, работоспособность больного восстанавливается в течение двух-трех недель. Метод имеет также другие преимущества:

• маленький риск возникновения послеоперационной грыжи – всего 2-3 %;
• быстрое заживление операционных разрезов;
• незначительная интенсивность послеоперационных болей;
• не происходит нарушение функции кишечника, что позволяет в более короткие сроки перейти от диеты к обычному питанию;
• отсутствует риск развития спаечных процессов.

Несмотря на высокую эффективность метода при минимальных негативных последствиях для организма больного, лапароскопия имеет свои противопоказания:

• наличие в анамнезе операций на органах желудочно-кишечного тракта, селезенке;
• наличие спаек;
• хронические заболевания дыхательной системы;
• тяжелые стадии сердечно-сосудитых заболеваний;
• перитонит;
• нарушение коагуляции крови;
• ожирение выше второй степени;
• беременность более 19 недель.

Лапароскопия не используется для удаления камней, которые находятся в желчных протоках.

В таких случаях перед лапароскопической операцией необходимо сделать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, только уже не с диагностической, а с лечебной целью. Во время этой процедуры происходит эндоскопическое удаление камней из протоков желчного пузыря с помощью специальных инструментов, и только после этого приступают к основной операции.

Полостная холецистэктомия

Когда удаление камней лапароскопически противопоказано по вышеприведенным причинам или в ходе лапароскопии обнаружены осложнения (прирастание органов, спайки и другие), проводят полостную операцию. Операция происходит под длительным общим наркозом, что отягощает течение послеоперационного периода. Кроме этого, после открытой операции очень высок риск возникновения спаек и грыж. Несмотря на это, полостная операция при желчнокаменной болезни проводится достаточно часто. Преимуществами открытой операции являются:

• наличие у хирурга возможности оценить структуру и плотность тканей пальцами;
• большая зона видимости;
• меньше травмируются близлежащие органы.

Желчнокаменную болезнь регистрируют у 15-18 % населения. Но формы протекания заболевания настолько многообразны, что не существует единого алгоритма ее лечения. Нужно ли удалять камни в желчном пузыре, какая операция показана в каждом конкретном случае, можно ли не делать операцию, а обойтись консервативным лечением и диетой — ответы на эти вопросы даст опытный врач-гастроэнтеролог после проведения индивидуального комплекса диагностических исследований.