Симптомы разрыва (перфорации) желчного пузыря

Разрыв (перфорация) желчного пузыря – это ургентное состояние в хирургии, которое приводит к попаданию желчи в брюшную полость и развитию, как правило, желчного перитонита. Разрыв может быть острый с попаданием желчи в полость живота, подострый с формированием абсцесса и хронический, который приводит к развитию желчно-кишечного свища.

Таким образом, симптомы разрыва зависят не только от возраста больного, сопутствующей патологии и причин заболевания, но и от вида перфорации.

Как можно заподозрить разрыв?

В первую очередь стоит обратить внимание на анамнез заболевания. Практически всегда перфорация является следствием хронического воспаления стенок желчного пузыря, желчнокаменной болезни или острого холецистита. Соответственно, пациент до разрыва будет жаловаться на тяжесть или боль в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, особенно после приема жирной и жареной пищи. Может встречаться желтизна кожных покровов или слизистых оболочек на фоне возникновения желчной колики с иррадиацией в спину, правое плечо или руку.

Поскольку желчь отвечает за расщепление жиров, у больных с хроническим воспалением желчного пузыря может нарушаться пищеварительная функция. Симптомы нарушения включают в себя запоры или диареи, вздутие живота, отсутствие переваривания жирной пищи.

Учитывая то, что желчевыводящие пути анатомически связаны с протокой поджелудочной железы, жалобы с ее стороны часто присоединяются к симптомам холецистита. Среди них боль над пупком или в его области, которая может охватывать боковые участки живота и отдавать в спину (так называемые опоясывающие боли), нарушение переваривания пищи, тяжесть в животе после еды, отрыжка, вздутие, поносы.

В редких случаях желчный пузырь может лопнуть вследствие тяжелой травмы живота, но симптомы не будут отличаться от тех, которые характерны при холецистите.

На что жалуется пациент при острой форме?

Острый разрыв чаще всего наблюдается на фоне острого холецистита. Его симптоматика выражена наиболее ярко и схожа с признаками воспаления желчного пузыря:

• повышение температуры;
• тошнота и рвота;
• сильная боль под правым подреберьем с типичной иррадиацией;
• отвращение к еде;
• пожелтение кожи и слизистых оболочек (наблюдается не всегда).

Отличительной чертой острой перфорации является резкое усиление боли в правом подреберье и параллельное ухудшение состояния: распространение боли за пределы проекции желчного пузыря, повышение температуры, многократная рвота, сильная слабость. При осмотре характерно наличие симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя), наблюдается мышечный дефанс над областью поражения, резкая болезненность при пальпации, то есть появляются симптомы перитонита.

Признаки подострого разрыва

Подострый разрыв желчного пузыря приводит к формированию подпеченочного абсцесса, что сопровождается лихорадкой интермиттирующего характера, ознобами, тяжестью и болью в правом подреберье с типичной иррадиацией, учащенным сердцебиением, снижением артериального давления. Иногда абсцесс становится причиной проникновения микроорганизмов в кровь и развитию сепсиса. Реже подпеченочный абсцесс имеет стертую клинику: субфебрильная температура, тошнота, вздутие и тяжесть в животе.

Как распознать хронический разрыв?

Хроническая перфорация желчного приводит к образованию свищей желчевыводящей системы. Среди них самыми распространенными являются холецистогастральные и холецистодуоденальные свищи. Симптомы не специфичны, поэтому точный диагноз можно поставить только после проведения инструментальной диагностики или во время диагностической лапароскопии желчного пузыря. Зачастую первым симптомом может выступить кишечная непроходимость вследствие попадания крупного камня в пищеварительный тракт.

По причине того, что кишечник не является стерильным, микроорганизмы из него восходящим путем через свищ могут проникнуть в желчные протоки и вызвать их воспаление – острый холангит. Его симптомы включают резкое повышение температуры тела до фебрильной, озноб, потливость, сильную головную боль, тошноту и рвоту, боль в области печени и желтуху. Пожелтение кожи и слизистых сопровождается холестатическим синдромом: брадикардией, артериальной гипотензией, зудом кожи. Хронизация холангита приводит к симптомам, схожим с хроническим холециститом.

К чему может привести разрыв?

Последствия перфорации желчного пузыря главным образом зависят от вида разрыва. Тяжелее всего они при остром варианте, который зачастую приводит к развитию желчного перитонита. Клинически он проявляется разлитыми болями живота, помутнением сознания, бледностью кожных покровов, может развиться шоковое состояние, паралитическая кишечная непроходимость.

Желчный перитонит характеризуется своей тяжестью, длительным лечением: помимо общих принципов инфузионной, антибактериальной терапии, нужно делать стентирование желчных путей для предотвращения дальнейшего проникновения желчи в брюшную полость. При остром разрыве решается вопрос о неотложной холецистэктомии.

Серьезным последствием подпеченочного абсцесса может стать механическая непроходимость кишечника, вызванная большими размерами гнойника. При ее развитии нужно срочно делать лапаротомию и удалять абсцесс с последующим дренированием его полости и проведением массивной антибактериальной терапии.

Холецистодуоденальный свищ иногда приводит к выходу крупного камня из желчного пузыря в полость кишечника и развитием спазма кишки, что может привести к кишечной непроходимости. Лечение этого вида непроходимости только оперативное: как правило, удаляется небольшой участок кишечника до и после места спазма с последующей пластикой кишки.

Таким образом, перфорация желчного представляет собой серьезное состояние с тяжелыми последствиями, поэтому важно уделять внимание профилактике его возникновения с помощью своевременного лечения состояний, способствующих развитию разрыва.